W raku esicy dopuszczalne są zarówno resekcja esicy metodą laparoskopową, jak i klasyczną, a w sytuacjach powikłanych (perforacja, niedrożność) operacja Hartmanna wykonywana laparotomijnie lub laparoskopowo. Wszystkie wymienione opcje są więc możliwe.

U chorego z zaawansowanym, nieoperacyjnym rakiem przełyku i perforacją z zapaleniem śródpiersia postępowaniem z wyboru jest małoinwazyjne zaopatrzenie przecieku stentem powlekanym samorozprężalnym wraz z drenażem opłucnej i śródpiersia. Rozległe operacje (wyłączenie przełyku, resekcja, szycie) obarczone są u takiego pacjenta w ciężkim stanie skrajnie wysoką śmiertelnością.

W klasyfikacji Hincheya: I to ropień okołookrężniczy/przymezenteryczny, II ropień odległy (miedniczy, zaotrzewnowy lub wewnątrzbrzuszny), III rozlane ropne, a IV rozlane kałowe zapalenie otrzewnej. Stąd stopień II odpowiada ropniowi odległemu, a nie okołookrężniczemu.

Droga Rotha (Rottera) prowadzi chłonkę przez węzły międzypiersiowe z ominięciem I piętra pachy, bezpośrednio do węzłów położonych za i przyśrodkowo od mięśnia piersiowego mniejszego, czyli II i III piętra (tzw. przerzuty skaczące). Dlatego nie należy oczekiwać zajęcia wyłącznie I piętra węzłów pachowych.

Zapalenie otrzewnej w przebiegu przewlekłej dializy otrzewnowej zalicza się do pierwotnych (samoistnych) zapaleń otrzewnej, bez przerwania ciągłości przewodu pokarmowego. Martwica jelita, nieszczelność zespolenia czy zakażenie z ogniska wewnątrzbrzusznego to klasyczne przyczyny wtórnego zapalenia otrzewnej.

Klasyczne wskazania do operacji tętniaka aorty brzusznej to: tętniak bezobjawowy o średnicy powyżej 5,0-5,5 cm, każdy tętniak objawowy niezależnie od średnicy, szybki wzrost tętniaka oraz jego pęknięcie (wskazanie ze wskazań życiowych). Opcje A i C są więc bezdyskusyjnie prawdziwe. Opcja B jest również prawdziwa, ponieważ tętniak z definicji ma średnicę co najmniej 3 cm (ponad 1,5 raza szersza aorta niż norma ok. 2 cm), zatem każdy objawowy tętniak przekracza 2 cm i kwalifikuje się do leczenia inwazyjnego niezależnie od wymiaru. Takie stanowisko przedstawia podręcznik Chirurgia pod red. Noszczyka oraz wytyczne ESVS, gdzie objawowość tętniaka sama w sobie stanowi wskazanie do zabiegu. Prawidłowa jest zatem odpowiedź E, choć sformułowanie opcji B jest nieprecyzyjne i może budzić wątpliwości interpretacyjne.

Bezwzględnymi wskazaniami do operacji w OZT są zakażona martwica (przy nieskuteczności metod małoinwazyjnych), perforacja przewodu pokarmowego, krwotok do jamy brzusznej i zespół ciasnoty wewnątrzbrzusznej. Sam brak poprawy po leczeniu zachowawczym, bez powikłań wymagających interwencji, nie stanowi bezwzględnego wskazania do laparotomii.

W leczeniu przetok tchawiczo-przełykowych stosuje się czasowe stentowanie przełyku i tchawicy, endoskopowe próby zamknięcia kanału (ablacje, kleje, obliteracja) oraz leczenie radykalne, czyli wycięcie przetoki z resekcją odcinkową tchawicy i szyciem przełyku wzmocnionym płatem uszypułowanym. Założenie zgłębnika do żywienia jest jedynie postępowaniem wspomagającym, a stent stały nie jest metodą z wyboru w przetoce łagodnej.

Dolny odcinek przewodu pokarmowego to jelito grube, gdzie dominującą przyczyną niedrożności mechanicznej są guzy nowotworowe (głównie rak lewej połowy okrężnicy i esicy). Zrosty otrzewnowe są najczęstszą przyczyną niedrożności jelita cienkiego, a nie grubego.

Zespół ciasnoty wewnątrzbrzusznej wynika ze wzrostu objętości zawartości jamy brzusznej: wodobrzusza, krwiaka, obrzęku ściany jelit, rozdęcia pętli gazem. Brak odpływu moczu dotyczy przestrzeni pozaotrzewnowej/pęcherza i nie jest typową przyczyną wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego, natomiast oliguria jest jego następstwem.

Otyłość olbrzymia silnie predysponuje do kamicy żółciowej, a przewlekła kamica i stan zapalny pęcherzyka są głównymi czynnikami ryzyka raka pęcherzyka żółciowego, obecnymi u 75-90% chorych z tym nowotworem. W podręcznikach chirurgii (Noszczyk, Schwartz) otyłość, płeć żeńska i kamica wymieniane są jako klasyczne czynniki ryzyka raka pęcherzyka, a analizy epidemiologiczne (IARC, Lauby-Secretan i wsp., NEJM 2016) potwierdzają, że związek BMI z rakiem pęcherzyka należy do najsilniejszych wśród nowotworów przewodu pokarmowego, zwłaszcza u kobiet. Otyłość zwiększa też umiarkowanie ryzyko raka jelita grubego, trzustki i tarczycy, jednak przy sformułowaniu 'otyłość olbrzymia' i w kontekście podręcznikowym za prawidłową uznaje się odpowiedź B. Odpowiedzi C i E nie mają istotnego związku z otyłością w klasycznych opracowaniach. Confidence obniżone do medium, ponieważ odpowiedź D (rak jelita grubego) również bywa broniona w piśmiennictwie.

Ujemne β-hCG (1,15 mIU/ml) praktycznie wyklucza ciążę pozamaciczną, a prawidłowe Hb i Hct przemawiają przeciw masywnemu krwotokowi. Ponad 3-krotnie podwyższona amylaza, wstrząs i płyn w jamie otrzewnej odpowiadają ciężkiemu ostremu zapaleniu trzustki.

W FAP oprócz proktokolektomii z ileostomią końcową stosuje się proktokolektomię odtwórczą ze zbiornikiem jelitowym (J-pouch) i zespoleniem ileoanalnym oraz kolektomię z zespoleniem ileorektalnym, więc stwierdzenie o jedynej metodzie jest fałszywe. Pozostałe punkty (mutacja APC, dziedziczenie AD, rak brodawkowaty tarczycy, guzy desmoidalne) są prawdziwe.

Tętniak rzekomy w miejscu nakłucia lub zespolenia naczyniowego jest klasycznym wczesnym powikłaniem, doskonale rozpoznawanym w USG z doplerem (objaw yin-yang, przepływ wahadłowy w szyi). Ropień okołoprotezowy i tętniak prawdziwy to powikłania późne, a seroma nie ma cech przepływu i ma mniejsze znaczenie kliniczne.

Przy przyjęciu spełnione są tylko 2 kryteria Ransona (wiek >55 lat i WBC >16 000), co odpowiada postaci łagodnej. Po 48 godzinach dochodzą wapń <8 mg/dl (1,85 mmol/l) i PaO2 <60 mmHg, co daje łącznie 4 punkty, czyli postać ciężką.

W klasyfikacji Bismutha typ I to uszkodzenie z zachowanym kikutem przewodu wątrobowego wspólnego dłuższym niż 2 cm od ostrogi (confluens). Typ II odpowiada kikutowi krótszemu niż 2 cm, typ III to uszkodzenie na poziomie ostrogi z zachowaną łącznością przewodów.

Około 75-85% przetok jelitowych ma charakter jatrogenny i powstaje jako powikłanie pooperacyjne (nieszczelność zespolenia, śródoperacyjne uszkodzenie jelita). Choroba Crohna, popromienne uszkodzenie i nowotwory odpowiadają za mniejszość przypadków samoistnych.

Przepuklina lędźwiowa (trójkąta Petita, czworoboku Grynfeltta) jest przepukliną zewnętrzną ściany brzucha. Przepukliny przeponowe, zachyłków okołodwunastniczych, okołokątniczych i torby sieciowej to przepukliny wewnętrzne.

Ropień okołoodbytowy jest stanem nagłym wymagającym natychmiastowego nacięcia i drenażu, niezależnie od leczenia zachowawczego choroby Crohna. Przetoki (jelitowo-skórna, okołoodbytowa), przewlekła podniedrożność czy stwierdzenie nowotworu to wskazania planowe lub pilne, ale nie nagłe.

Najczęstszą bezpośrednią przyczyną ostrego rozlanego zapalenia otrzewnej jest perforacja przewodu pokarmowego (wrzód, wyrostek, uchyłek, jelito) z wydostaniem się treści do jamy otrzewnej. Zadzierzgnięcie czy niedrożność prowadzą do zapalenia dopiero wtórnie, po martwicy i przedziurawieniu ściany.

Duża średnica guza (powyżej 3 cm) w stosunku do objętości piersi jest względnym przeciwwskazaniem do leczenia oszczędzającego, możliwym do zniesienia po chemioterapii przedoperacyjnej. Brak zgody chorej i przeciwwskazania do radioterapii stanowią przeciwwskazania bezwzględne.

Uchyłek Meckela znajduje się na brzegu przeciwkrezkowym jelita krętego, a nie krezkowym, więc to stwierdzenie jest fałszywe. Pozostałe opisy (pochodzenie z przewodu pępkowo-jelitowego, ektopia śluzówki żołądka/trzustki, rzekome uchyłki esicy i ich powikłania) są prawidłowe.

Uchyłek Zenkera powstaje w wyniku czynnościowej niedrożności (dyskoordynacji mięśnia pierścienno-gardłowego) i objawia się dysfagią oraz zachłystywaniem z regurgitacją niestrawionego pokarmu z uchyłka. Ból w klatce piersiowej nie jest objawem typowym, a cofanie treści z żołądka dotyczy refluksu, nie uchyłka.

Klasyczne teorie patogenezy żylaków obejmują pierwotne osłabienie ściany żylnej, pierwotną niewydolność zastawek oraz nadciśnienie hydrostatyczne/żylne. Leki przeciwkrzepliwe nie mają związku z powstawaniem żylaków, więc prawidłowe są odpowiedzi A, B i C.

Całkowite żywienie pozajelitowe stosuje się, gdy przewód pokarmowy nie może być wykorzystany lub nie pokrywa zapotrzebowania: przedłużająca się niedrożność porażenna (1), sepsa z ogniskiem wewnątrzbrzusznym, np. zapalenie otrzewnej z towarzyszącą dysfunkcją jelit (2), wysoka przetoka jelita cienkiego o dużym wydzielaniu wymagająca wyłączenia pasażu (3) oraz hiperkatabolizm po ciężkim urazie, gdy droga dojelitowa jest niewystarczająca (4). Takie wskazania podają klasyczne podręczniki chirurgii (Noszczyk, Fibak) i dawne wytyczne żywienia klinicznego. Porażenie rzekomoopuszkowe (5) i śpiączka po krwawieniu podpajęczynówkowym (6) to typowe wskazania do żywienia dojelitowego przez zgłębnik lub PEG, ponieważ przewód pokarmowy jest sprawny, a izolowane odmrożenia palców (7) nie wymagają żywienia sztucznego. Prawidłowa jest więc odpowiedź A (1,2,3,4); zaznaczam, że według aktualnych wytycznych ESPEN w sepsie i po urazie preferuje się żywienie dojelitowe, co czyni punkt 2 dyskusyjnym, jednak w konstrukcji tego pytania odpowiedź A jest jedyną spójną.

Ograniczanie podaży płynów sprzyja hemokoncentracji i zwiększa ryzyko zakrzepicy, więc nie należy do profilaktyki przeciwzakrzepowej. Heparyny drobnocząsteczkowe, wczesne uruchamianie i pończochy uciskowe są elementami profilaktyki, a ASA ma ograniczone, ale uznane działanie przeciwzakrzepowe.

W warunkach poradni pierwszym krokiem u chorego z żółtaczką jest ocena biochemiczna cholestazy i uszkodzenia wątroby oraz USG jamy brzusznej jako badanie przesiewowe dróg żółciowych. ECPW jest badaniem inwazyjnym o charakterze terapeutycznym, a cholangio-MR wykonuje się dopiero po wstępnej diagnostyce, gdy USG nie rozstrzyga.

Powikłania masywnej transfuzji to małopłytkowość i koagulopatia z rozcieńczenia, hipokalcemia (wiązanie wapnia przez cytryniany), zaburzenia potasu (wczesna hiperkaliemia z przechowywanej krwi, później hipokaliemia) oraz hipotermia. Hiperkalcemia nie występuje, dlatego warianty zawierające punkt 4 są błędne.

Najczęstszą bezpośrednią przyczyną ostrego rozlanego zapalenia otrzewnej jest perforacja przewodu pokarmowego (wrzód, wyrostek, uchyłek), która powoduje wtórne bakteryjne zapalenie otrzewnej. Zadzierzgnięcie czy niedrożność prowadzą do zapalenia otrzewnej dopiero wtórnie, po martwicy i przedziurawieniu ściany jelita.

Opisany zabieg to miotomia obejmująca mięśniówkę trzonu przełyku i dolny zwieracz przełyku. W achalazji wykonuje się miotomię Hellera, czyli przecięcie mięśniówki dystalnego przełyku wraz z LES, zwykle z fundoplikacją antyrefluksową. W rozlanym kurczu przełyku opornym na leczenie zachowawcze stosuje się długą miotomię trzonu przełyku, którą zgodnie z podręcznikami (Noszczyk, Chirurgia; Sabiston Textbook of Surgery) przedłuża się na dolny zwieracz, aby uniknąć pooperacyjnej dysfagii; podobnie POEM w DES obejmuje LES. Uchyłek Zenkera i dysfunkcja zwieracza górnego wymagają miotomii mięśnia pierścienno-gardłowego, a nie dolnego zwieracza. Prawidłowa jest zatem odpowiedź E, łącząca achalazję i rozlany kurcz przełyku.

Małopłytkowość, wydłużone INR i APTT oraz przebyte WZW B wskazują na marskość z nadciśnieniem wrotnym, a masywne krwawienie z żylaków przełyku może objawiać się świeżą krwią w stolcu. Priorytetem jest resuscytacja płynowa i preparaty krwiopochodne oraz pilna gastroskopia; kolonoskopia u niestabilnego chorego bez przygotowania nie jest właściwym pierwszym krokiem.

Złotym standardem planowego leczenia operacyjnego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego jest proktokolektomia odtwórcza z wytworzeniem zbiornika jelitowego i zespoleniem ileoanalnym. Ileostomia protekcyjna jest częstym, ale nie obligatoryjnym elementem, a operacja Hartmanna dotyczy sytuacji nagłych.

Najczęstszą lokalizacją pozawęzłowych chłoniaków jest przewód pokarmowy, a w jego obrębie żołądek (chłoniak MALT, DLBCL), związany m.in. z zakażeniem Helicobacter pylori. Jelito cienkie jest drugą co do częstości lokalizacją.

Ryzyko piorunującej posocznicy po splenektomii (OPSI) jest największe u małych dzieci oraz w pierwszych latach po zabiegu, a nie u osób starszych. Pozostałe stwierdzenia dotyczące wskazań, techniki i szczepień są prawdziwe.

Wg reguły dziewiątek przednia powierzchnia klatki piersiowej to 9%, a każda kończyna górna 9% (razem 18%), co daje 27%. Reguła Parkland (4 ml x kg mc. x %TBSA) wymaga znajomości masy ciała, której w zadaniu nie podano.

Obraz kliniczny i laboratoryjny (wzrost amylazy, lipazy, hipokalcemia, cholestaza z hiperbilirubinemią i wzrostem ALP/GGTP oraz poszerzenie dróg żółciowych) odpowiada ostremu żółciopochodnemu zapaleniu trzustki z przeszkodą w PŻW. Wskazane jest pilne ECPW ze sfinkterotomią, a nie laparotomia czy diagnostyka wirusologiczna.

Laparoskopowa alloplastyka (TAPP, TEP) to zabieg endoskopowy, w którym wrota przepukliny zaopatruje się siatką bez zszywania tkanek pod napięciem, czyli metoda beznapięciowa. Operacje otwarte beznapięciowe to np. metoda Lichtensteina.

Perforacja przewodu pokarmowego z wylaniem treści do jamy otrzewnej jest najczęstszą bezpośrednią przyczyną ostrego zapalenia otrzewnej. Ostre zapalenie trzustki daje najczęściej chemiczne, ograniczone podrażnienie otrzewnej i jest przyczyną znacznie rzadszą.

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy odpowiada za około połowę krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Zespół Mallory'ego-Weissa czy nadżerkowe zapalenie błony śluzowej są znacznie rzadsze, a rak żołądka stanowi tylko kilka procent przypadków.

Najczęstszym powikłaniem po tyreoidektomii jest hipokalcemia (najczęściej przejściowa, wynikająca z uszkodzenia lub niedokrwienia przytarczyc), występująca nawet u 20-30% chorych. Krwawienie do rany dotyczy 1-2%, a obustronne porażenie nerwów krtaniowych wstecznych jest rzadkością.

W klasyfikacji TNM raka jelita grubego T1 oznacza naciek błony podśluzowej. Zajęcie wyłącznie błony śluzowej to Tis, naciek błony mięśniowej właściwej to T2, przekroczenie jej to T3, a naciek narządów sąsiednich to T4.

Pytanie odnosi się do klasycznego czterotypowego podziału choroby Takayasu (klasyfikacja Lupi-Herrery i Ueno), cytowanego w polskich podręcznikach chirurgii (Noszczyk, Chirurgia, PZWL): typ I obejmuje łuk aorty i jego gałęzie (opcja A), typ II aortę zstępującą piersiową i brzuszną z gałęziami (opcja C), typ III jest typem mieszanym obejmującym praktycznie całą aortę (opcja B), a typ IV charakteryzuje się zajęciem tętnicy płucnej, niezależnie od zmian w aorcie. Układ dystraktorów dokładnie odwzorowuje ten podział, co potwierdza, że autor pytania oparł się na tej właśnie klasyfikacji, a nie na nowszej klasyfikacji Numano (w której typ IV to aorta brzuszna, a zajęcie tętnicy płucnej oznacza się dodatkiem P+). Odpowiedź D byłaby poprawna tylko w klasyfikacji Numano, która nie pasuje do konstrukcji pozostałych opcji. Prawidłowa odpowiedź to E: tętnica płucna.

Prawdziwe są punkty 2 i 3: żółtaczka mechaniczna z ucisku dróg żółciowych bywa pierwszym objawem, a najczęstszą lokalizacją guza jest głowa trzustki (ok. 2/3 przypadków). Wyleczalność jest bardzo niska (kilka procent), rak częściej dotyczy mężczyzn, a laparoskopia (w tym diagnostyczna i resekcje) nie jest przeciwwskazana.

Łuk Riolana to połączenie między tętnicą okrężniczą środkową (z tętnicy krezkowej górnej) a tętnicą okrężniczą lewą (z tętnicy krezkowej dolnej), stanowiące krążenie oboczne między tymi pniami. Pozostałe warianty opisują nieistniejące lub błędne połączenia.

Metoda Billroth I polega na zespoleniu kikuta żołądka z dwunastnicą (gastroduodenostomia). Zespolenie żołądkowo-czcze z zamknięciem kikuta dwunastnicy to metoda Billroth II.

Insulinoma jest najczęstszym czynnym hormonalnie guzem neuroendokrynnym trzustki (ok. 1-2 przypadki/mln/rok, ponad 60% czynnych NET). Gastrinoma zajmuje drugie miejsce, a VIPoma, glucagonoma i somatostatinoma są zdecydowanie rzadsze.

Bezobjawowa kamica pęcherzyka żółciowego nie jest wskazaniem do operacji, obowiązuje obserwacja. Wskazania profilaktyczne dotyczą złogów powyżej 3 cm, pęcherzyka porcelanowego, polipów czy chorych immunoniekompetentnych, a złóg 2,5 cm bez objawów tych kryteriów nie spełnia; ECPW służy do usuwania złogów z dróg żółciowych, nie z pęcherzyka.

Fałszywe jest zalecenie usuwania przypadkowo stwierdzonego uchyłku Meckela w warunkach rozlanego zapalenia otrzewnej, gdyż zwiększa to ryzyko nieszczelności zespolenia i powikłań septycznych. Pozostałe stwierdzenia (częstość ok. 2%, obecność ektopowej błony śluzowej żołądka lub tkanki trzustkowej, niedrożność i krwawienie jako główne powikłania) są zgodne z podręcznikami.

W ostrym niedokrwieniu jelita ból jest bardzo silny, stały i nieproporcjonalny do skąpych objawów przedmiotowych, a nie słaby i falowy (taki opis pasuje do niedrożności porażennej). Pozostałe stwierdzenia są zgodne z podręcznikami: kolkowy ból w niedrożności mechanicznej jelita cienkiego oraz typowe przyczyny niedrożności jelita cienkiego i grubego.

Odwodnienie hipertoniczne powstaje przy utracie wody przewyższającej utratę sodu: niedostateczna podaż wody, hiperwentylacja (utrata przez płuca), poty, wodniste biegunki, moczówka prosta. Hipowentylacja zmniejsza utratę wody przez drogi oddechowe, więc nie jest przyczyną tego typu odwodnienia.

Najczęstszym miejscem zatoru tętniczego jest rozwidlenie tętnicy udowej wspólnej, czyli okolica odejścia tętnicy głębokiej uda, gdzie dochodzi do nagłego zwężenia i rozgałęzienia naczynia. Tętnice kończyny górnej i trzewne są zatorami zajmowane znacznie rzadziej.

Przewlekłe, nawracające krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego najczęściej pochodzą z żylaków odbytu (choroby hemoroidalnej). Choroba uchyłkowa jest natomiast najczęstszą przyczyną masywnego, ostrego krwawienia, a nie przewlekłego.

Standardem jest leczenie farmakologiczne: eradykacja Helicobacter pylori i inhibitory pompy protonowej, ewentualnie odstawienie NLPZ. Zabiegi resekcyjne czy wagotomia są dziś zarezerwowane niemal wyłącznie dla powikłań (perforacja, krwotok, zwężenie).

W typowym ostrym brzuchu z zapaleniem otrzewnej perystaltyka jest osłabiona lub nieobecna („cisza nad brzuchem”), a nie wzmożona. Objaw Blumberga, obrona mięśniowa, wymioty i wzdęcie należą do klasycznych objawów ostrego brzucha.

Śródoperacyjne otwarcie przewodu pokarmowego z wydostaniem się treści, bez cech istniejącego wcześniej zakażenia czy ropy, klasyfikuje się jako ranę skażoną (klasa III). Rana brudna (klasa IV) dotyczy pola z ropą, martwicą lub starej perforacji z rozwiniętym zakażeniem.

Triada Charcota (ból w prawym nadbrzuszu, żółtaczka, gorączka z dreszczami) jest charakterystyczna dla ostrego zapalenia dróg żółciowych, a nie pęcherzyka. Leczeniem z wyboru jest odbarczenie dróg żółciowych (ECPW), a nie sama cholecystektomia.

Rak brodawki Vatera daje wcześnie żółtaczkę, dzięki czemu jest wykrywany we wcześniejszym stadium i odsetek resekcyjności jest istotnie wyższy niż w raku głowy trzustki, a rokowanie lepsze. Pozostałe stwierdzenia (bezbólowa żółtaczka, objaw Courvoisiera, podobna częstość u obu płci) są prawdziwe.

Wskazaniem do leczenia zabiegowego torbieli trzustki są powikłania (zakażenie, krwawienie, ucisk, pęknięcie) oraz duże, utrzymujące się torbiele o średnicy powyżej 6 cm. Sam fakt bycia torbielą rzekomą czy połączenie z przewodem Wirsunga nie stanowią samodzielnego wskazania do operacji.

Pilne wskazania do operacji w chorobie Leśniowskiego-Crohna to powikłania zagrażające życiu: pełna (nieprzepuszczająca) niedrożność jelit, masywny krwotok, perforacja czy toksyczne rozdęcie okrężnicy. Nawracające biegunki są objawem leczonym zachowawczo, więc odpowiedź E jest błędna.

Kluczowym czynnikiem rokowniczym w perforacji wrzodu jest czas od perforacji do operacji; opóźnienie powyżej 12-24 h wielokrotnie zwiększa ryzyko sepsy, powikłań i zgonu. Etiologia wrzodu czy wcześniejsze leczenie IPP nie mają takiego wpływu na powikłania pooperacyjne.

Na terenach endemicznego niedoboru jodu (wolem endemiczne) obserwuje się względnie większy odsetek raka pęcherzykowego tarczycy, natomiast na obszarach z dostatecznym spożyciem jodu dominuje rak brodawkowaty. Dlatego odpowiedzi A i E są nieprawidłowe.

Wczesne objawy ostrego niedokrwienia kończyny to klasyczne 6P: ból, bladość, brak tętna, oziębienie (poikilotermia), a także zapadnięcie żył powierzchownych, następnie dołączają się parestezje i osłabienie siły mięśniowej jako wyraz niedokrwienia nerwów i mięśni (kończyna zagrożona wg klasyfikacji Rutherforda). Obrzęk pojawia się późno, gdy dochodzi do zaawansowanego, często nieodwracalnego uszkodzenia mięśni, i towarzyszą mu stężenie mięśni, pęcherze oraz martwica, co opisuje m.in. podręcznik chirurgii pod red. Noszczyka. Opcje C i E to objawy wczesne, a A i B to objawy pośrednie, świadczące o narastającym zagrożeniu kończyny. Prawidłowa odpowiedź to D.

Zespół krótkiego jelita powstaje po rozległej resekcji jelita cienkiego lub przy czynnościowym wyłączeniu jego długiego odcinka, np. przez przetokę żołądkowo-okrężniczą omijającą całe jelito cienkie. Przetoka kątniczo-skórna zlokalizowana jest już za jelitem cienkim, więc nie powoduje zespołu krótkiego jelita.

ASA 3 oznacza chorego z ciężką chorobą układową ograniczającą aktywność, ale wyrównaną i niezagrażającą bezpośrednio życiu. Stan zagrażający życiu to ASA 4, a chory umierający bez szans przeżycia 24 h to ASA 5.

Niepowikłana choroba uchyłkowa (bez ropnia, perforacji, przetoki) leczona jest ambulatoryjnie: dieta bogatobłonnikowa, ryfaksymina, leki rozkurczowe, ewentualnie mesalazyna. Hospitalizacja z antybiotykami dożylnymi zarezerwowana jest dla postaci powikłanych, a kolonoskopia w ostrej fazie zapalenia jest przeciwwskazana.

Kwasica ketonowa często imituje ostry brzuch (pseudoperitonitis diabetica); przy braku jednoznacznych objawów otrzewnowych w pierwszej kolejności należy nawodnić chorego i wyrównać zaburzenia metaboliczne, po czym dolegliwości zwykle ustępują. Laparotomia lub laparoskopia u chorego w ciężkiej kwasicy byłaby nieuzasadnionym i groźnym postępowaniem.

Dostępy do żywienia dojelitowego to zgłębnik nosowo-żołądkowy, nosowo-jelitowy, gastrostomia (PEG) i jejunostomia. Ileostomia i kolostomia są stomiami odbarczającymi/wydalniczymi i nie służą do podaży diety, a ezofagostomia to stomia odbarczająca przełyk.

Otyłość, choroba wieńcowa i cukrzyca zwiększają ryzyko powikłań okołooperacyjnych. Wiek poniżej 30 lat i klasa ASA I oznaczają chorego zdrowego, czyli grupę niskiego ryzyka, więc warianty zawierające punkty 2 i 5 są błędne.

Najczęstsze są przepukliny pachwinowe skośne, następnie proste, najrzadziej udowe; przepukliny pachwinowe zdecydowanie dominują u mężczyzn (ok. 8-9:1). Warianty z przewagą u kobiet są błędne, gdyż u kobiet częstsze względnie są przepukliny udowe, ale nadal rzadsze bezwzględnie.

Przeciwwskazaniami są niewydolność krążeniowo-oddechowa (odma otrzewnowa pogarsza wentylację i powrót żylny), nieskorygowane zaburzenia krzepnięcia oraz brak zgody chorego. Przebyte operacje, perforacja wrzodu czy choroba nowotworowa nie są bezwzględnymi przeciwwskazaniami i bywają wskazaniami do laparoskopii.

Najczęstszą przyczyną rozległych resekcji jelita, a więc zespołu krótkiego jelita u dorosłych, jest ostre niedokrwienie krezkowe (zator/zakrzep tętnicy krezkowej górnej). Skręt, uwięźnięta przepuklina czy atrezja są przyczynami rzadszymi.

Rak trzustki w około 60-70% rozwija się w głowie trzustki, a nie w trzonie, więc stwierdzenie B jest fałszywe. Pozostałe informacje (czynniki ryzyka, odsetek resekcyjności, złe rokowanie, niedrożność dwunastnicy) są prawdziwe.

Zespół ciasnoty śródbrzusznej przez wzrost ciśnienia w klatce piersiowej i utrudnienie odpływu żylnego z głowy powoduje wzrost, a nie spadek ciśnienia śródczaszkowego. Pozostałe następstwa (spadek perfuzji wątroby i jelit, zmniejszony powrót żylny, upośledzenie wentylacji) są typowe.

W krajach rozwiniętych zrosty pooperacyjne odpowiadają za ok. 60-75% mechanicznych niedrożności jelita cienkiego. Przepukliny są drugą przyczyną, a nowotwory, bezoary czy pasożyty są znacznie rzadsze.

Objawy niedrożności (najczęściej porażennej, odruchowej) mogą towarzyszyć kwasicy ketonowej w cukrzycy, napadowi porfirii, kolce żółciowej i nerkowej. Dlatego prawidłowa jest odpowiedź obejmująca wszystkie wymienione stany.

Niedrożność porażenna może być wywołana zaburzeniami metabolicznymi i elektrolitowymi: hipokaliemią, mocznicą, ostrą porfirią oraz niewyrównaną cukrzycą (kwasica ketonowa). Wszystkie wymienione przyczyny są klasyczne.

Równomierny rozkład barwnika jest cechą znamienia łagodnego; niepokój budzi niejednolite zabarwienie. Powiększanie się zmiany, krwawienie, stan zapalny i owrzodzenie to klasyczne cechy transformacji złośliwej.

Zespół objawów: znaczna utrata masy ciała, biegunka, cukrzyca (poliuria, nawracające infekcje dróg moczowych) oraz zapalenie błony śluzowej jamy ustnej/zapalenie języka odpowiada glukagonomie. VIP-oma daje głównie obfitą wodnistą biegunkę z hipokaliemią i achlorhydrią, bez cukrzycy i zapalenia jamy ustnej.

Opisany zespół objawów (oddech nieregularny, sztywność wyprostna, obustronny Babiński, zaburzenia reakcji źrenic, nadciśnienie, tachykardia, nadmierna potliwość) to klasyczny obraz uszkodzenia pnia mózgu. Uszkodzenia półkul czy móżdżku dają objawy ogniskowe lub ataksję, bez zaburzeń wegetatywnych i odruchów pniowych.

Maści z nitrogliceryną (0,2-0,4%) stosuje się w leczeniu zachowawczym szczeliny odbytu, gdyż rozluźniają zwieracz wewnętrzny i poprawiają ukrwienie, sprzyjając gojeniu. W chorobie hemoroidalnej stosuje się inne preparaty, a ropień i przetoka wymagają leczenia operacyjnego.

Reguła dziewiątek: przednia powierzchnia klatki piersiowej i brzucha to 18%, krocze 1%, razem 19%. Wzór Parkland: 4 ml x 100 kg x 19% = 7600 ml krystaloidów w ciągu pierwszych 24 godzin.

Rak przewodowy stanowi około 90-95% raków trzustki, ale najczęściej lokalizuje się w głowie trzustki (około 60-70%), a nie w trzonie, więc stwierdzenie A jest fałszywe. Pozostałe zdania są zgodne z aktualną wiedzą (żółtaczka mechaniczna jako pierwszy objaw, resekcyjność 15-30%, obwodowa pankreatektomia w raku trzonu, klasyfikacja TNM).

Zakażenie H. pylori zwiększa ryzyko raka żołądka około 5-6-krotnie i jest uznanym karcynogenem I klasy. Wczesny rak żołądka definiowany jest naciekiem ograniczonym do błony śluzowej i podśluzowej niezależnie od obecności przerzutów do węzłów chłonnych, które występują u kilkunastu procent chorych, a mężczyźni chorują częściej niż kobiety.

Nieczynny hormonalnie incydentaloma nadnercza o średnicy przekraczającej 4 cm jest wskazaniem do adrenalektomii z powodu ryzyka złośliwości. Guz lewy 2,1 cm, nieczynny hormonalnie, kwalifikuje się do obserwacji, a BAC nadnercza nie jest rutynowo zalecana.

Hiperamylazemia występuje w ostrym zapaleniu trzustki, perforacji wrzodu, pękniętej ciąży pozamacicznej, niewydolności nerek (upośledzone wydalanie) oraz może towarzyszyć ostremu zapaleniu wyrostka robaczkowego. Złamanie kości promieniowej, zapalenie pęcherza i zanokcica nie powodują wzrostu amylazy.

W klasyfikacji Forresta stopień I to krwawienie aktywne, stopień II to cechy krwawienia niedawno przebytego (widoczne naczynie, skrzep, hematyna), a stopień III to czyste dno owrzodzenia bez znamion krwawienia.

Cecha T4 oznacza naciek przechodzący przez otrzewną trzewną (T4a) lub naciekanie sąsiednich narządów i struktur (T4b). Naciek błony surowiczej bez jej przebicia odpowiada T3, a błony mięśniowej T2.

U 70-latka z nawracającym krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego i śluzowatymi biegunkami należy wykonać badanie per rectum, a następnie kolonoskopię w celu wykluczenia raka jelita grubego. Przypisanie objawów hemoroidom bez pełnej diagnostyki jest błędem, a badanie palcem doodbytniczym jest obowiązkowym elementem oceny wstępnej.

Metoda Lichtensteina to klasyczna, otwarta, beznapięciowa plastyka kanału pachwinowego z wszyciem siatki polipropylenowej wzmacniającej tylną ścianę kanału. Techniki laparoskopowe (TAPP, TEP) są odrębnymi metodami, a szycie samego pierścienia wewnętrznego odpowiada zabiegom napięciowym typu Marcy.

W łagodnej, obrzękowej postaci OZT bez kamicy, bez zbiorników i bez cholangitis leczenie jest zachowawcze: płynoterapia, leczenie przeciwbólowe, wczesne żywienie doustne aż do ustąpienia objawów. ERCP jest wskazane jedynie w postaci żółciopochodnej z zapaleniem dróg żółciowych lub przeszkodą, a cholecystektomia przy potwierdzonej kamicy pęcherzyka.

Najczęstszym powikłaniem tyreoidektomii jest niedoczynność przytarczyc z hipokalcemią, najczęściej przemijająca (nawet u kilkunastu-kilkudziesięciu procent chorych). Uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego jest rzadsze (kilka procent, trwałe poniżej 1-2%), a krwawienie występuje u ok. 1% operowanych.

Przednią ścianę kanału pachwinowego tworzy rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha (bocznie wzmocnione włóknami mięśnia skośnego wewnętrznego). Mięśnie skośny wewnętrzny i poprzeczny tworzą ścianę górną, a powięź poprzeczna ścianę tylną.

Analgosedacja to technika ogólnoustrojowego podawania leków przeciwbólowych i uspokajających, nie jest znieczuleniem regionalnym. Znieczulenia zewnątrzoponowe, podpajęczynówkowe, splotów nerwowych i nasiękowe należą do technik regionalnych/miejscowych.

Narastająca gorączka, ból i bolesny, nieruchomy guz w nadbrzuszu kilka tygodni po OZT przemawiają za ropniem trzustki (zakażoną martwicą). Torbiel rzekoma zwykle jest niebolesna lub mało bolesna i przebiega bez gorączki oraz cech infekcji.

Operacja Lichtensteina jest prototypem techniki beznapięciowej z użyciem siatki. Operacje Bassiniego, Shouldice'a, Halsteada i Girarda to klasyczne metody napięciowe, oparte na zbliżaniu własnych tkanek szwami.

Okresowy wyciek ropny i liczne otwory (zatoki) w górnej części szpary pośladkowej u młodego mężczyzny to typowy obraz torbieli włosowej (zatoki pilonidalnej). Przetoka okołoodbytnicza ma ujście w bezpośrednim sąsiedztwie odbytu i łączy się z kanałem odbytu, a nie z okolicą kości krzyżowo-guzicznej.

Przed paracentezą u chorego z marskością należy ocenić morfologię (płytki, niedokrwistość), układ krzepnięcia oraz wykonać USG jamy brzusznej potwierdzające obecność i lokalizację płynu oraz bezpieczne miejsce wkłucia. Pozostałe zestawy zawierają badania zbędne (PET, TK) i nie obejmują kluczowej oceny hemostazy z obrazowaniem.

Kwalifikacja do chirurgii bariatrycznej bez chorób towarzyszących obejmuje BMI ≥40 kg/m2; przy BMI 35-40 wymagane są choroby współistniejące zależne od otyłości. Wartość 35 dotyczy właśnie sytuacji z powikłaniami metabolicznymi, a nie otyłości izolowanej.

Manewr Pringle'a polega na zaciśnięciu więzadła wątrobowo-dwunastniczego, w którym biegną tętnica wątrobowa właściwa, żyła wrotna i przewód żółciowy wspólny (2,6,7). Żyły wątrobowe uchodzą bezpośrednio do żyły głównej dolnej i nie są objęte tym manewrem, więc warianty z punktem 5 są błędne.

Aktywność lipazy jest bardziej swoista i utrzymuje się dłużej (do 8-14 dni) niż amylazy, która normalizuje się po 3-5 dniach. Główne przyczyny OZT to kamica żółciowa i alkohol, ciężka postać dotyczy ok. 10-20% chorych, ECPW wykonuje się tylko przy ostrym zapaleniu dróg żółciowych lub przetrwałej przeszkodzie, a martwica leczona jest początkowo zachowawczo (step-up).

Objawy Jaworskiego, Rovsinga i Blumberga są klasycznymi objawami ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Objaw Murphy'ego wskazywałby na zapalenie pęcherzyka żółciowego, a Goldflama na patologię nerki.

Klasyfikacja Bormanna dotyczy zaawansowanego raka żołądka: typ I to guz polipowaty (grzybiasty) bez owrzodzenia, II owrzodziały z wyraźnie uniesionymi brzegami, III owrzodziały naciekający o niewyraźnych brzegach, IV rozlany (linitis plastica).

Wszystkie wymienione stany (nudności i wymioty, czkawka, zapalenie płuc, niewydolność oddechowa, majaczenie, zatrzymanie moczu, zatorowość płucna, zakażenie rany) są uznanymi powikłaniami okołooperacyjnymi i znieczulenia. Nie ma podstaw do wykluczenia żadnego z punktów.

Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc to autonomiczne, nadmierne wydzielanie PTH przez przerośnięte przytarczyce, utrzymujące się mimo ustąpienia bodźca hipokalcemicznego, typowo po przeszczepieniu nerki. Przewlekła niewydolność nerek i dializoterapia są przyczyną nadczynności wtórnej.

Uchyłek Meckela jest pozostałością przewodu żółtkowego, uchyłkiem prawdziwym zawierającym wszystkie warstwy ściany jelita, najczęstszą wrodzoną wadą przewodu pokarmowego i może zawierać ektopową błonę śluzową żołądka lub tkankę trzustkową. Wszystkie stwierdzenia są prawdziwe.

Czynnikami ryzyka są wiek, otyłość, długi czas operacji, zabiegi w obrębie miednicy i biodra, ciąża, antykoncepcja hormonalna, żylaki i nowotwór (1,2,3,4,7,8,9,10). Zabiegi na kończynie górnej i niedobór witaminy K (który sprzyja krwawieniu, a nie zakrzepicy) nie są czynnikami ryzyka.

Krwawienie świeżą krwią podczas defekacji, zmiana rytmu wypróżnień i stolce ołówkowate to klasyczne objawy alarmowe raka odbytnicy. Smoliste stolce wskazują na krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, a świąd odbytu i leukocytoza nie są objawami swoistymi.

Objawy Mozesa i Homansa oraz ból łydki przy biernym zgięciu grzbietowym stopy i wzmożone napięcie tkanek podpowięziowych goleni opisywane są w zakrzepicy żył głębokich. Objaw Pontena nie należy do klasycznego zestawu objawów ZŻG.

Kwashiorkor to postać niedożywienia białkowego przy względnie zachowanej podaży energii z węglowodanów, z obrzękami, hipoalbuminemią i stłuszczeniem wątroby. Niedobór energetyczny (w tym węglowodanów) prowadzi natomiast do marazmu.

Obraz kliniczny (kolkowy ból, wymioty kałowe, wzdęcie, dźwięczna perystaltyka, pusta bańka odbytnicy) wskazuje na niedrożność mechaniczną jelita grubego, najpewniej na tle nowotworu (chudnięcie, krew w stolcu). Wymaga to pilnej hospitalizacji chirurgicznej i operacyjnego odbarczenia, a nie obserwacji ambulatoryjnej czy planowej kolonoskopii.

Zespół Lyncha dziedziczy się autosomalnie dominująco, a rozpoznanie kliniczne opiera się na kryteriach amsterdamskich (i wytycznych z Bethesdy). Zespół Gardnera jest odmianą FAP, wiek zachorowania w HNPCC to zwykle około 40.-45. rok życia, a nowotwory towarzyszące to głównie rak endometrium, jajnika, żołądka i dróg moczowych, nie nadnercza.

Powierzchnia oparzenia wg reguły dziewiątek: kończyna górna 9%, kończyna dolna 18%, krocze 1%, razem 28%. Wg reguły Parkland: 4 ml x 80 kg x 28% = około 8960 ml, czyli około 9 litrów w ciągu pierwszej doby.

Triada Charcota (ból w prawym podżebrzu, gorączka z dreszczami, żółtaczka) uzupełniona o zaburzenia świadomości i wstrząs tworzy pentadę Reynoldsa, typową dla ostrego (ropnego) zapalenia dróg żółciowych. Wirusowe zapalenie wątroby nie daje tak gwałtownej gorączki z dreszczami i szybkiego pogorszenia neurologicznego.

Punkt McBurneya leży na granicy 1/3 bocznej i 2/3 przyśrodkowej linii łączącej prawy kolec biodrowy przedni górny z pępkiem, nad podstawą wyrostka robaczkowego. Punkt bolesności w zapaleniu pęcherzyka żółciowego to objaw Murphy'ego, a nie McBurneya.

Gdy leczenie endoskopowe zawodzi lub jest niedostępne, doraźną hemostazę uzyskuje się przez tamponadę balonową sondą Sengstakena-Blakemore'a (jako pomost do TIPS lub kolejnej endoskopii). Leki naczyniowe i IPP oraz propranolol (profilaktyka) nie zapewniają natychmiastowego zatrzymania masywnego krwotoku.

Miejscowe powikłania OZT to martwica, zbiorniki płynowe i torbiel rzekoma, ropień, przetoka trzustkowa oraz powikłania naczyniowe, w tym zakrzepica żyły śledzionowej i układu wrotnego. Torbiel prawdziwa (wyścielona nabłonkiem) nie jest powikłaniem ostrego zapalenia trzustki.

W różnicowaniu OZWR uwzględnia się prawostronną kamicę moczowodową, zapalenie węzłów chłonnych krezki, zapalenie uchyłka Meckela, ciążę pozamaciczną i chorobę Leśniowskiego-Crohna. Lewostronna kamica nerkowa daje dolegliwości po stronie przeciwnej i nie imituje bólu w prawym dole biodrowym.

Sonda Sengstakena-Blakemore'a to zgłębnik z balonem przełykowym i żołądkowym służący do tamponady i doraźnego zatrzymania krwotoku z żylaków przełyku. Nie służy do żywienia dojelitowego ani do diagnostyki endoskopowej.

Spadek liczby powikłań chirurgicznych choroby wrzodowej wynika z postępu leczenia zachowawczego: inhibitory pompy protonowej i eradykacja Helicobacter pylori. Zabiegi wagotomii są dziś wykonywane rzadko i nie mają wpływu populacyjnego.

Najczęstszym miejscem zatrzymania materiału zatorowego jest rozwidlenie tętnicy udowej wspólnej na tętnicę powierzchowną i głęboką uda (około 35-50% zatorów obwodowych). Rozwidlenie aorty (zator jeździec) jest znacznie rzadsze, choć bardziej dramatyczne klinicznie.

Zgodnie z ATLS problem oddechowy (B) wyprzedza krążeniowy (C), więc brak szmeru nad lewym płucem u niestabilnego chorego wymaga natychmiastowego odbarczenia i drenażu, następnie laparotomii z powodu krwotoku do jamy otrzewnej, a TK dopiero po stabilizacji. Wykonywanie TK przed operacją u chorego we wstrząsie jest błędem.

Około połowa raków piersi lokalizuje się w kwadrancie górnym zewnętrznym, co wiąże się z największą masą tkanki gruczołowej w tym obszarze i wypustką pachową. Pozostałe kwadranty i okolica zabrodawkowa są zajęte znacznie rzadziej.

Rak kątnicy w stadium T3 wymaga radykalnej resekcji onkologicznej, czyli prawostronnej hemikolektomii z limfadenektomią wzdłuż naczyń krętniczo-okrężniczych i prawych okrężniczych. Mukozektomia dotyczy tylko zmian wczesnych (T1 niskiego ryzyka), a zespolenie omijające jest zabiegiem paliatywnym.

Operacja sposobem Mayo to plastyka przepukliny pępkowej z poprzecznym zdwojeniem powięzi ('vest over pants'). Przepukliny pachwinowe operuje się metodami Bassiniego, Shouldice'a czy Lichtensteina.

Po całkowitym wycięciu żołądka najczęściej odtwarza się ciągłość przewodu pokarmowego pętlą Roux-Y: zespolenie przełykowo-jelitowe oraz zespolenie jelitowo-jelitowe (odprowadzające treść żółciowo-trzustkową). Zespolenie przełykowo-dwunastnicze nie jest wykonalne bez znacznego napięcia.

W chirurgii bariatrycznej stosuje się rękawową resekcję żołądka (sleeve gastrectomy), polegającą na wycięciu krzywizny większej z wytworzeniem wąskiego mankietu. Pozostałe typy resekcji są zabiegami onkologicznymi lub wrzodowymi, nie bariatrycznymi.

Przy nieresekcyjnym guzie głowy trzustki z żółtaczką mechaniczną i niedrożnością dwunastnicy wykonuje się potrójne zespolenie: żołądkowo-jelitowe, jelitowo-jelitowe (Braun/Roux) oraz odbarczające drogi żółciowe. Cholecystostomia czy gastrostomia nie rozwiązują obu problemów jednocześnie.

Phlegmasia caerulea dolens to następstwo masywnej, niemal całkowitej zakrzepicy układu żylnego kończyny (żył głębokich i powierzchownych) z zablokowaniem odpływu i wtórnym upośledzeniem napływu tętniczego. Zator tętniczy daje kończynę bladą i zimną, bez masywnego obrzęku.

Rozpoznanie raka okrężnicy opiera się na kolonoskopii z pobraniem wycinków i badaniu histopatologicznym, a większość raków rozwija się w sekwencji gruczolak-rak, czyli na podłożu polipów. Stwierdzenie B jest fałszywe, bo rak jelita grubego bardzo często daje przerzuty do wątroby, co wyklucza odpowiedź E.

Wczesny rak żołądka to rak ograniczony do błony śluzowej i podśluzowej (T1), niezależnie od obecności przerzutów do węzłów chłonnych. Odpowiedź B opisuje naciek głębszy niż podśluzówka, czyli już raka zaawansowanego.

Młoda kobieta z zatrzymaniem miesiączki, nagłym bólem podbrzusza, objawami otrzewnowymi i wstrząsem hipowolemicznym (RR 80/60, tętno 120/min) to klasyczny obraz pękniętej ciąży ektopowej z krwotokiem do jamy otrzewnej. Zapalenie wyrostka czy przydatków nie tłumaczy tak gwałtownego wstrząsu i braku miesiączki.

Sonda Sengstakena-Blakemore'a służy do tamponady balonowej krwawiących żylaków przełyku, gdy metody endoskopowe i farmakologiczne zawiodą. Marskość wątroby sama w sobie nie jest wskazaniem, a krwawienia wrzodowe czy Dieulafoya leczy się endoskopowo.

Badaniem pierwszego wyboru w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego jest USG jamy brzusznej, a nie tomografia komputerowa, którą stosuje się przy wątpliwościach lub podejrzeniu powikłań. Pozostałe stwierdzenia (tło kamicze, różnicowanie z prawostronnym zapaleniem płuc, ropniak i postać gazowa, etiologia oportunistyczna postaci bezkamiczej) są prawdziwe.

Obustronne uszkodzenie nerwów krtaniowych wstecznych powoduje ustawienie fałdów głosowych w położeniu przyśrodkowym z wąską szparą głośni, co bezpośrednio po ekstubacji objawia się stridorem i ostrą niewydolnością oddechową. Przy szerokiej szparze głośni dominuje afonia i zachłystywanie, a nie duszność; krwiak loży narasta zwykle stopniowo i daje widoczny obrzęk szyi.

Najczęstszą lokalizacją raka jelita grubego jest odbytnica i esica (łącznie ponad połowa przypadków). Kątnica i wstępnica są zajęte rzadziej, choć odsetek raków prawej połowy okrężnicy w ostatnich latach rośnie.

Uchyłek Meckela jest uchyłkiem prawdziwym, czyli zbudowanym ze wszystkich warstw ściany jelita, będącym pozostałością przewodu żółtkowo-jelitowego. Uchyłki rzekome (np. w esicy) zawierają jedynie śluzówkę i podśluzówkę.

Keloid (bliznowiec) przerasta poza granice pierwotnej rany na zdrową skórę, rośnie ponad 6 miesięcy i nie ulega samoistnej regresji, typowo na mostku, barkach i ramionach. Opis w odpowiedzi A odpowiada bliźnie przerostowej, która nie przekracza granic rany i z czasem się spłaszcza.

Ból trzewny jest tępy, rozlany, słabo lokalizowany, odczuwany zwykle w linii pośrodkowej, tak jak początkowa faza zapalenia wyrostka robaczkowego. Ból somatyczny, wynikający z podrażnienia otrzewnej ściennej, jest ostry i dobrze zlokalizowany.

Reguła dziewiątek: lewa kończyna górna 9%, lewa kończyna dolna 18%, krocze 1% = 28% TBSA. Wg wzoru Parkland 4 ml x 60 kg x 28% = 6720 ml, czyli około 7 litrów w ciągu pierwszej doby. Objętość 2 l byłaby rażąco niewystarczająca, a 15 l groziłoby przewodnieniem.

Triada: proteza aortalna w wywiadzie, gorączki (infekcja protezy) i masywny krwotok z górnego odcinka przewodu pokarmowego z gazem wokół protezy w TK jednoznacznie wskazuje na przetokę aortalno-dwunastniczą wtórną. Tętniak okołozespoleniowy zwykle nie daje krwawienia do przewodu pokarmowego ani cech infekcji z pęcherzykami gazu.

Złamanie Monteggii to złamanie trzonu kości łokciowej z jednoczesnym zwichnięciem głowy kości promieniowej. Odwrotna sytuacja (złamanie dalszej części kości promieniowej ze zwichnięciem stawu promieniowo-łokciowego dalszego) to złamanie Galeazziego.

Przy kałowym zapaleniu otrzewnej obowiązuje zaopatrzenie źródła zakażenia i odbarczenie pasażu stolca, czyli wyłonienie stomii (operacja typu Hartmanna). Pierwotne zespolenie w warunkach kałowego zapalenia otrzewnej obarczone jest bardzo wysokim ryzykiem nieszczelności.

Torbiel rzekoma nie zawsze wymaga operacji: małe, bezobjawowe torbiele mogą ulec samoistnej regresji i podlegają obserwacji, a objawowe często leczy się endoskopowo. Pozostałe sytuacje (uporczywy ból wymagający opioidów, podejrzenie nowotworu, zwężenie dwunastnicy, przetoka) stanowią klasyczne wskazania do leczenia zabiegowego.

Objaw Jaworskiego (ból przy opuszczaniu uniesionej wyprostowanej prawej kończyny dolnej podczas ucisku okolicy kątniczej) jest typowy dla zakątniczego położenia wyrostka. Objawy Cullena i Greya Turnera dotyczą martwiczego zapalenia trzustki, a triada Charcota ostrego zapalenia dróg żółciowych.

Wysięk opłucnowy towarzyszący ostremu zapaleniu trzustki jest zwykle jałowy i ustępuje po leczeniu choroby podstawowej, wymagając co najwyżej punkcji diagnostycznej. Odma prężna, duża odma obustronna, ropniak i krwiak pourazowy są bezwzględnymi wskazaniami do drenażu.

Sonda Sengstakena-Blakemore'a to zgłębnik z balonami żołądkowym i przełykowym służący do doraźnej tamponady krwawienia z żylaków przełyku, gdy leczenie endoskopowe zawiedzie. Do pomiaru ciśnienia zaklinowania służy cewnik Swana-Ganza.

Mitotan (o,p'-DDD) działa adrenolitycznie na korę nadnerczy i jest stosowany w leczeniu uzupełniającym oraz paliatywnym raka kory nadnercza. W pozostałych nowotworach nie ma zastosowania.

W przepuklinie wślizgowej wpust żołądka przemieszcza się do śródpiersia, co znosi kąt Hisa i sprzyja refluksowi. W przepuklinie okołoprzełykowej wpust pozostaje poniżej przepony, a kąt Hisa jest zachowany.

Rak przełyku ma złe rokowanie, a w Polsce dominuje rak płaskonabłonkowy, więc punkty 1 i 2 są fałszywe. Prawdziwe są: achalazja jako czynnik ryzyka, wczesne naciekanie i przerzuty do węzłów chłonnych (brak błony surowiczej) oraz resekcja jako podstawowa metoda leczenia dająca szansę wyleczenia, stąd 3,4,5. Wariant D pomija leczenie operacyjne, które w podręcznikach chirurgii pozostaje metodą podstawową.

Przepuklina okołostomijna jest przepukliną zewnętrzną brzuszną (przez powłoki, w miejscu wyłonionej stomii). Przepukliny przeponowe, okołokątnicze, zachyłków okołodwunastniczych i otworu sieciowego (torby sieciowej) to typowe przepukliny wewnętrzne.

Przypadkowe usunięcie lub uszkodzenie przytarczyc podczas tyreoidektomii prowadzi do niedoczynności przytarczyc z hipokalcemią i tężyczką. Nadczynność przytarczyc nie jest powikłaniem tego zabiegu, a typowym powikłaniem nerwowym jest porażenie nerwu krtaniowego wstecznego, nie twarzowego.

Operacja Whipple'a to pankreatoduodenektomia, a modyfikacja Traversa-Longmire'a oznacza wariant z zaoszczędzeniem odźwiernika (PPPD). Dotyczy więc resekcji głowy trzustki wraz z dwunastnicą.

Dren Kehra to dren w kształcie litery T zakładany do przewodu żółciowego wspólnego po jego otwarciu (choledochotomii). Służy do odbarczenia dróg żółciowych i kontrolnej cholangiografii.

Rozsiany (uogólniony) rak wątrobowokomórkowy jest przeciwwskazaniem do transplantacji; kwalifikują się jedynie chorzy spełniający kryteria mediolańskie. Marskość pozapalna, zespół Budda-Chiariego, choroba Wilsona i marskość żółciowa to uznane wskazania.

Nagły silny ból nadbrzusza z rozlanymi objawami otrzewnowymi, leukocytozą i wolnym powietrzem pod przeponą na zdjęciu klatki piersiowej wskazuje na perforację wrzodu trawiennego. Prawidłowe stężenia amylazy i lipazy wykluczają ostre zapalenie trzustki, a perforacja wymaga pilnej operacji, nie leczenia zachowawczego.

Cykliczne, związane z miesiączką bóle podbrzusza i krwawienia z odbytnicy są typowe dla endometriozy jelita grubego/odbytnicy. Uchyłek Meckela daje krwawienia niezwiązane z cyklem, a skaza krwotoczna nie ma charakteru cyklicznego.

W zatorowości płucnej dochodzi do spadku rzutu lewej komory i hipotensji, a nie do znacznego wzrostu ciśnienia tętniczego. Poszerzenie żył szyjnych, tachypnoe, tachykardia, zimne poty i niepokój ruchowy są typowymi objawami.

Przy podejrzeniu przerzutu do wątroby najpierw należy poszukać ogniska pierwotnego: dokładny wywiad, TK jamy brzusznej z kontrastem oraz endoskopia górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Biopsja gruboigłowa, PET-TK czy pilna resekcja nie są postępowaniem pierwszego rzutu.

Obraz kliniczny (nagły ból w nadbrzuszu, brzuch deskowaty, brak perystaltyki) wskazuje na perforację wrzodu trawiennego z zapaleniem otrzewnej. Badaniem pierwszego rzutu jest zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej i klatki piersiowej w pozycji stojącej, uwidaczniające wolne powietrze pod kopułami przepony. TK jest czulsza, ale wykonywana wtórnie, gdy RTG nie rozstrzyga; gastroskopia przy podejrzeniu perforacji jest przeciwwskazana.

Manewr Pringle'a to czasowe zaciśnięcie więzadła wątrobowo-dwunastniczego (zawierającego żyłę wrotną i tętnicę wątrobową właściwą) w celu ograniczenia napływu krwi do wątroby. Ucisk żyły głównej dolnej to element całkowitego wyłączenia naczyniowego wątroby, a nie manewr Pringle'a.

U chorego w ciężkim stanie z perforacją i kałowym zapaleniem otrzewnej operacją z wyboru jest resekcja esicy sposobem Hartmanna (resekcja, zamknięcie kikuta odbytnicy, kolostomia końcowa). Pierwotne zespolenie w warunkach zakażenia otrzewnej i wyniszczenia obarczone jest wysokim ryzykiem nieszczelności.

Róża przebiega z wyraźnymi objawami ogólnymi: nagła wysoka gorączka, dreszcze, złe samopoczucie, leukocytoza. Pozostałe stwierdzenia są prawdziwe (etiologia paciorkowcowa, drobne wrota zakażenia, powikłania ropowicze i posocznica, nawrotowość prowadząca do słoniowacizny).

Guzki wypadające podczas defekacji, ale cofające się samoistnie, to II stopień choroby hemoroidalnej; III stopień wymaga ręcznego odprowadzenia. Pozostałe stwierdzenia dotyczące etiologii, ciąży i powikłań są prawdziwe.

Piodermia zgorzelinowa (zgorzelinowe zapalenie skóry) jest klasycznym objawem pozajelitowym nieswoistych zapaleń jelit, w tym choroby Crohna. Typowe objawy oczne to zapalenie błony naczyniowej i nadtwardówki, a nie zapalenie nerwu wzrokowego; toczeń trzewny i przewlekła choroba żylna nie należą do manifestacji pozajelitowych.

Manewr Pringle'a polega na czasowym zaciśnięciu więzadła wątrobowo-dwunastniczego, w którym biegną żyła wrotna, tętnica wątrobowa i przewód żółciowy wspólny, co ogranicza krwawienie z miąższu wątroby.

Przepuklina Richtera to uwięźnięcie w worku przepuklinowym tylko części obwodu ściany jelita (bez zamknięcia całego światła), dlatego często przebiega bez objawów niedrożności, mimo ryzyka martwicy. Przepuklina zawierająca uchyłek Meckela to przepuklina Littrégo.

Konieczność ręcznego odprowadzania wypadających guzków po defekacji odpowiada III stopniowi choroby hemoroidalnej. W II stopniu guzki cofają się samoistnie, a w IV są stale wypadnięte i nieodprowadzalne.

W niedrożności dolnego odcinka przewodu pokarmowego wymioty pojawiają się późno (najpierw wzdęcie i zatrzymanie gazów), więc punkt 1 jest błędny, a wraz z nim zaburzenia typowe dla wczesnych, wysokich wymiotów. Prawdziwe są: sekwestracja płynu w trzeciej przestrzeni, zagęszczenie krwi ze wzrostem hemoglobiny i hematokrytu oraz rozdęte, wypełnione płynem pętle jelitowe.

Sigmoideostomia to przetoka odbarczająca/wydalnicza na esicy, nie służy do podaży substancji odżywczych. Dostępy żywieniowe to PEG, zgłębnik żołądkowy lub jelitowy, jejunostomia oraz droga dożylna (żywienie pozajelitowe).

Otwieranie oczu na ból = 2 pkt, dźwięki niezrozumiałe = 2 pkt, wycofanie kończyny na ból = 4 pkt, razem GCS 8. GCS ≤8 oznacza brak zabezpieczenia drożności dróg oddechowych i jest wskazaniem do intubacji, tym bardziej przy anizokorii sugerującej wgłobienie.

Metoda Rydygiera (Billroth I) to zespolenie kikuta żołądka bezpośrednio z dwunastnicą. Zespolenie żołądkowo-jelitowe z pętlą jelita cienkiego odpowiada metodzie Billroth II (Rydygier-Hofmeister/Finsterer).

Brak otwierania oczu = 1 pkt, brak reakcji głosowej = 1 pkt, prężenie wyprostne (decerebracyjne) = 2 pkt, łącznie 4 punkty. Odpowiedź 3 punkty odpowiadałaby całkowitemu brakowi reakcji ruchowej.

GIST wywodzą się z komórek śródmiąższowych Cajala, czyli są nowotworami mezenchymalnymi, a nie nabłonkowymi. Pozostałe stwierdzenia są prawdziwe: mutacje KIT/PDGFRA, najczęstsza lokalizacja żołądkowa, resekcja chirurgiczna i leczenie imatynibem.

Według reguły dziewiątek każda kończyna dolna to 18%, a krocze 1%, co daje 18+18+1 = 37%. Odpowiedź 36% pomija powierzchnię krocza.

Pęknięcie aorty wstępującej jest patologią klatki piersiowej wymagającą sternotomii/torakotomii, a nie laparotomii zwiadowczej. Wolne powietrze w otrzewnej, objawy otrzewnowe i niewyjaśniony wstrząs po urazie brzucha są klasycznymi wskazaniami do pilnej laparotomii.

Rak anaplastyczny tarczycy jest skrajnie agresywny, szybko nacieka okoliczne struktury szyi i wcześnie daje przerzuty, m.in. do płuc. Pozostałe opisy (brodawkowaty u młodszych z szerzeniem chłonnym, pęcherzykowy z rozsiewem krwiopochodnym, rdzeniasty z kalcytoniną i MEN2) są prawidłowe.

Zespół Lyncha typu 1 to dziedziczny rak jelita grubego bez polipowatości ograniczony do jelita grubego. Nowotwory pozajelitowe (endometrium, jajnik, żołądek, drogi moczowe) charakteryzują zespół Lyncha typu 2.

W niedożywieniu typu kwashiorkor masa ciała często pozostaje prawidłowa lub nawet wzrasta z powodu retencji wody i obrzęków, co maskuje ubytek białka trzewnego. Utrata masy ciała jest natomiast typowa dla niedożywienia typu marasmus.

Wątroba jest głównym narządem przerzutowym dla nowotworów drenowanych przez układ wrotny, a najczęstszym pierwotnym ogniskiem przerzutów do wątroby jest rak jelita grubego. Rak trzustki czy żołądka również dają przerzuty do wątroby, ale znacznie rzadziej niż rak jelita grubego z uwagi na jego dużą częstość występowania.

Przeglądowe RTG jamy brzusznej pozostaje przydatne w wykrywaniu wolnego powietrza pod kopułami przepony (perforacja) oraz poziomów płynu i rozdęcia pętli jelitowych (niedrożność). Krwawienie do otrzewnej, zapalenie wyrostka i patologia jajnika wymagają USG lub TK, gdyż RTG jest w nich niediagnostyczne.

Żółtaczka mechaniczna (cholestatyczna) objawia się ciemnym moczem (bilirubina sprzężona wydalana z moczem), odbarwionym stolcem oraz wzrostem markerów cholestazy: ALP i GGTP. Odpowiedzi z dominującym wzrostem AST/ALT lub bilirubiny pośredniej odpowiadają uszkodzeniu miąższowemu lub hemolizie.

Złamanie Collesa to złamanie nasady dalszej kości promieniowej w miejscu typowym z grzbietowym przemieszczeniem odłamu obwodowego (tzw. bagnetowate ustawienie ręki). Złamanie Smitha jest jego odwrotnością z przemieszczeniem dłoniowym.

Przykurcz Volkmanna jest następstwem zespołu ciasnoty przedziału powięziowego przedramienia, najczęściej po nadkłykciowym złamaniu kości ramiennej u dzieci z uszkodzeniem/uciskiem tętnicy ramiennej. Złamania kości promieniowej rzadziej prowadzą do tego powikłania.

Triada Virchowa obejmuje zwolnienie przepływu krwi (zastój), zmiany składu krwi (nadkrzepliwość) oraz uszkodzenie ściany naczynia. Wzrost ciśnienia tętniczego i hiperkaliemia nie należą do tej triady.

Fundoplikacja (np. sposobem Nissena) odtwarza mechaniczną barierę antyrefluksową we wpuście. Leki prokinetyczne i IPP działają jedynie objawowo, a kardiomiotomia i kardioplastyka osłabiają wpust, nasilając refluks (stosowane w achalazji).

Objaw Homansa to ból w łydce przy biernym zgięciu grzbietowym stopy, klasycznie opisywany w zakrzepicy żył głębokich goleni (choć o niskiej czułości i swoistości). Pozostałe wymienione stany mają inne objawy patognomoniczne.

Cholecystektomię w bezobjawowej kamicy rozważa się u chorych młodych (długi czas ekspozycji na ryzyko powikłań), chorych na cukrzycę, przed rozległymi zabiegami kardiochirurgicznymi lub przeszczepieniem narządu oraz na wyraźne życzenie chorego. Współistniejąca choroba wrzodowa nie jest wskazaniem do usunięcia pęcherzyka, dlatego warianty zawierające punkt 4 są błędne.

Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń (choroba Buergera) dotyczy młodych mężczyzn, zwykle poniżej 40-45 roku życia, nałogowych palaczy, z zajęciem wielu kończyn, typowym obrazem angiograficznym i wędrującym zakrzepowym zapaleniem żył. Początek po 50 roku życia przemawia raczej za miażdżycą zarostową.

Pierścień udowy ograniczają: od przodu więzadło pachwinowe, bocznie żyła udowa, przyśrodkowo więzadło rozstępowe (Gimbernata), a od tyłu gałąź górna kości łonowej z więzadłem grzebieniowym (Coopera). Rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego tworzy więzadło pachwinowe i ścianę kanału pachwinowego, ale samo nie wchodzi w skład pierścienia udowego.

Żółciowe zapalenie otrzewnej wynika z chemicznego drażnienia otrzewnej przez żółć, a jego przebieg z okresową regresją dolegliwości może naśladować perforację wrzodu trawiennego. Nakłucie ujawnia płyn żółciowy (nie krwisty), perforacja pęcherzyka nie jest warunkiem koniecznym (możliwy wyciek z dróg żółciowych, także po cholecystektomii), a leczenie jest operacyjne.

Tętnica biodrowa wspólna leży głęboko w miednicy i nie jest dostępna badaniu palpacyjnemu. Tętnice łokciowa, grzbietowa stopy i piszczelowa tylna są rutynowo badane przez powłoki.

Wczesny rak żołądka to zgodnie z klasyczną definicją Japońskiego Towarzystwa Raka Żołądka rak naciekający wyłącznie błonę śluzową lub podśluzową (cecha T1), niezależnie od obecności przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych. Kluczowym kryterium jest głębokość naciekania ściany żołądka, a nie stan węzłów, dlatego odpowiedzi B, C i E są błędne, ponieważ albo zawężają definicję do samej błony śluzowej, albo niesłusznie wykluczają zajęcie węzłów. Odpowiedź A opisuje raka śródnabłonkowego (in situ), a nie raka wczesnego. Definicję tę podają podręczniki chirurgii (m.in. Noszczyk, Szmidt) oraz wytyczne Japanese Gastric Cancer Association, co ma znaczenie praktyczne, bo część takich zmian kwalifikuje się do resekcji endoskopowej przy niskim ryzyku przerzutów węzłowych.

Powikłania poprzetoczeniowe (zwłaszcza hemolityczne) objawiają się gorączką, dusznością, bólem lędźwiowym i hemoglobinurią, a rozpad erytrocytów prowadzi do wzrostu, nie spadku, stężenia bilirubiny.

Choroba Leśniowskiego-Crohna może dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego, często daje przetoki okołoodbytnicze, a leczenie chirurgiczne powinno być oszczędzające ze względu na ryzyko zespołu krótkiego jelita. Zapalenie jest pełnościenne (nie tylko śluzówka i podśluzówka), więc punkt 2 jest fałszywy.

W skali Fontaine'a stopień III to ból spoczynkowy, stopień II to chromanie przestankowe, a stopień IV to owrzodzenia i martwica.

Utrata soku żołądkowego powoduje hipochloremię i zasadowicę metaboliczną, a wtórny hiperaldosteronizm oraz przesunięcia jonowe prowadzą do hipokaliemii. Hiperkaliemia i kwasica są typowe dla biegunek, nie wymiotów.

W chemoprewencji polipów w FAP stosuje się inhibitory cyklooksygenazy (sulindak, celekoksyb), które zmniejszają liczbę i wielkość gruczolaków. Inhibitory lipooksygenaz, glikokortykosteroidy ani modyfikacje diety białkowo-węglowodanowej nie mają udowodnionego działania.

Zespół Mallory'ego-Weissa to podłużne pęknięcie błony śluzowej okolicy wpustu (połączenia przełykowo-żołądkowego), najczęściej po gwałtownych wymiotach, powodujące krwotok. Zakrzepica żył wątrobowych to zespół Budda i Chiariego.

W perforacji uchyłka esicy z rozlanym zapaleniem otrzewnej standardem pozostaje operacja Hartmanna: resekcja zmienionego odcinka, zamknięcie kikuta odbytnicy i wyłonienie kolostomii końcowej. Pierwotne zespolenie jest ryzykowne w warunkach zakażenia i niedostatecznego przygotowania jelita, dlatego stosuje się je rzadziej i tylko u wybranych chorych.

Świąd skóry, zmęczenie i cholestaza u młodego chorego z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego są typowe dla pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych, najczęstszego powikłania wątrobowo-żółciowego WZJG. Kamica pęcherzyka czy przewlekłe zapalenie trzustki nie wiążą się tak silnie z WZJG i rzadko dają izolowany przewlekły świąd.

Choroba Leśniowskiego-Crohna może zajmować każdy odcinek przewodu pokarmowego, zmiany są pełnościenne (nie tylko śluzówkowe), często występują przetoki okołoodbytnicze, a leczenie chirurgiczne musi być oszczędzające ze względu na nawrotowość i ryzyko zespołu krótkiego jelita. Punkty 2 i 5 są fałszywe, więc pozostaje zestaw 1,3,4.

Triada Charcota to ból w prawym podżebrzu, żółtaczka i gorączka z dreszczami. Dodanie zaburzeń świadomości i wstrząsu tworzy pentadę Reynoldsa, charakterystyczną dla ciężkiego, ropnego zapalenia dróg żółciowych.

Objaw Courvoisiera to wyczuwalny, powiększony, niebolesny pęcherzyk żółciowy u chorego z żółtaczką, sugerujący pozawątrobową niedrożność dróg żółciowych o charakterze nowotworowym (najczęściej rak głowy trzustki). W kamicy przewodowej pęcherzyk jest zwykle obkurczony i bolesny.

Najczęstszą pojedynczą lokalizacją raka jelita grubego jest odbytnica (około 30-40% przypadków), następnie esica. Dlatego odpowiedź o esicy, choć bliska, jest mniej częsta niż odbytnica.

Około 80% przypadków OZT ma przebieg łagodny i leczone jest zachowawczo, a nawroty typowo dotyczą osób nadużywających alkoholu. Rozlane zapalenie otrzewnej i niewydolność wielonarządowa dotyczą jedynie postaci ciężkich, więc punkty 2 i 4 są nieprawdziwe.

W ciężkich urazach rozwija się triada śmierci: hipotermia, koagulopatia i kwasica metaboliczna, a także wstrząs hipowolemiczny oraz ARDS. Zasadowica nie jest typowym następstwem ciężkich obrażeń, dominuje kwasica mleczanowa z hipoperfuzji.

Bassini, Halsted, Shouldice i Rutkow (siatka bezanapięciowa typu plug and patch) to metody plastyki przepukliny pachwinowej. Nazwisko Littre wiąże się z przepukliną zawierającą uchyłek Meckela, a nie z techniką operacyjną kanału pachwinowego.

HNPCC (zespół Lyncha) to dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością, w którym rak rozwija się z pojedynczych gruczolaków, bez mnogich polipów. Zespół Gardnera, Peutza-Jeghersa, FAP i polipowatość młodzieńcza to zespoły polipowatości.

Szybkie odwrócenie działania VKA wymaga uzupełnienia czynników krzepnięcia zespołu protrombiny; przy braku PCC w opcjach właściwym wyborem jest świeżo mrożone osocze, które działa natychmiast. Witamina K dożylna jest niezbędna jako uzupełnienie, ale jej efekt pojawia się dopiero po kilku godzinach, więc sama nie zabezpiecza operacji ze wskazań życiowych.

Rakowiaki (guzy neuroendokrynne) najczęściej lokalizują się w przewodzie pokarmowym, głównie w jelicie cienkim i wyrostku robaczkowym oraz odbytnicy. Trzustka jest siedliskiem innych NET, ale statystycznie rzadszym niż jelito.

Krwiak nadtwardówkowy powstaje typowo wskutek uszkodzenia tętnicy oponowej środkowej przy złamaniu łuski kości skroniowej, z charakterystycznym przejaśnieniem (lucid interval). Krwiak podtwardówkowy wynika z uszkodzenia żył mostowych.

Operacja Hartmanna to resekcja esicy/odbytnicy z zamknięciem kikuta odbytnicy i wyłonieniem końcowej kolostomii, którą zwykle planuje się odtworzyć (zespolenie) po kilku miesiącach. Nie jest to więc stomia ostateczna ani ileostomia.

Naczyniak wątroby jest najczęstszym łagodnym guzem wątroby, u większości chorych bezobjawowym i wykrywanym przypadkowo w USG lub TK. Leczenie operacyjne dotyczy jedynie guzów dużych, objawowych lub powikłanych, a nie każdego wykrytego naczyniaka.

ABPI poniżej 0,5 (a zwłaszcza <0,4) świadczy o ciężkim, krytycznym niedokrwieniu kończyny dolnej i wymaga pilnej diagnostyki naczyniowej. Wskaźnik ten ocenia tętnice, a nie układ żylny, więc odpowiedzi dotyczące zakrzepicy i zatorowości są błędne.

Zespół Sudecka (kompleksowy zespół bólu regionalnego) rozwija się najczęściej po urazie kończyny i jej długotrwałym unieruchomieniu, np. w opatrunku gipsowym. Pozostałe wymienione stany nie są typowymi czynnikami wyzwalającymi.

Choroba Ménétriera to przerostowa gastropatia z olbrzymimi fałdami błony śluzowej żołądka i utratą białka, uznawana za stan przedrakowy żołądka. Nie dotyczy dwunastnicy ani jelit.

Ryzyko raka piersi zwiększa długa ekspozycja na estrogeny, czyli wczesna menarche i późna menopauza; opcja D podaje sytuację odwrotną, więc nie jest czynnikiem ryzyka. Alkohol, otyłość, wiek i hormonoterapia to uznane czynniki ryzyka.

Rak brodawkowaty stanowi około 80 procent nowotworów złośliwych tarczycy i ma najlepsze rokowanie. Rak pęcherzykowy jest drugi co do częstości, a rdzeniasty i anaplastyczny są znacznie rzadsze.

Opis odpowiada zakrzepowo-zarostowemu zapaleniu naczyń (choroba Buergera): młodzi palacze, zajęcie tętnic małego i średniego kalibru kończyn, wędrujące zapalenie żył powierzchownych, martwica palców. Choroba Raynauda to napadowy skurcz naczyń z typową zmianą zabarwienia palców, bez zmian zarostowych w arteriografii.

W skali Fontaine'a stopień I to brak objawów, II to chromanie przestankowe (IIa powyżej 200 m, IIb poniżej), III ból spoczynkowy, IV owrzodzenia i martwica. Stopnia V w tej skali nie ma.

Zespół Leriche'a to niedrożność aortalno-biodrowa, czyli końcowego odcinka aorty brzusznej lub obu tętnic biodrowych wspólnych, z chromaniem pośladkowo-udowym, brakiem tętna na tętnicach udowych i impotencją. Izolowana niedrożność tętnic udowych daje inny obraz kliniczny bez zaburzeń erekcji.

Najczęstszy jest rak brodawkowaty (około 80 procent), drugi co do częstości jest rak pęcherzykowy (około 10 procent). Rak rdzeniasty i anaplastyczny występują znacznie rzadziej.

Thromboangiitis obliterans to inna nazwa choroby Buergera. Choroba Takayasu jest zapaleniem dużych naczyń (aorty i jej odgałęzień), a pozostałe wymienione to zespoły naczyniakowate.

W klasyfikacji Forresta stopień I oznacza aktywne krwawienie (Ia tryskające, Ib sączące), II to cechy przebytego krwawienia (widoczne naczynie, skrzep, hematyna), a III to czyste dno wrzodu bez cech krwawienia.

Gruczolak kosmkowy ma najwyższy potencjał złośliwienia (nawet 30-40 procent), wyższy niż gruczolak cewkowo-kosmkowy i cewkowy. Polipy hiperplastyczne i młodzieńcze mają znikome ryzyko transformacji.

Objaw Cullena to zasinienie okolicy pępka w ciężkim ostrym zapaleniu trzustki lub krwawieniu zaotrzewnowym, nie w zapaleniu wyrostka. Objawy Dunphy'ego, Blumberga i Jaworskiego oraz jadłowstręt są typowe dla appendicitis.