Trzykrotnie dodatni test na krew utajoną u kobiety po 50. r.ż. z niedokrwistością mikrocytarną jest bezwzględnym wskazaniem do kolonoskopii. Doustne preparaty żelaza ani witamina C nie dają fałszywie dodatnich wyników testu gwajakolowego w stopniu uzasadniającym odroczenie diagnostyki, a obfite miesiączki nie tłumaczą obecności krwi w stolcu.

Pacjent ma kardiomiopatię przerostową z zawężaniem drogi odpływu lewej komory (gradient 35 mmHg, czyli powyżej progu 30 mmHg definiującego obstrukcję). Zgodnie z wytycznymi ESC dotyczącymi HCM oraz podręcznikiem Interna Szczeklika lekami pierwszego wyboru są właśnie beta-adrenolityki bez działania wazodylatacyjnego, a przy ich nietolerancji werapamil lub diltiazem, więc punkty 2 i 3 są zalecane, a nie przeciwwskazane. Unikać należy leków rozszerzających naczynia, w tym azotanów o przedłużonym działaniu (zmniejszają obciążenie wstępne i następcze, nasilając gradient) oraz glikozydów naparstnicy, których dodatnie działanie inotropowe zwiększa zawężanie drogi odpływu. NSLPZ nie są wymieniane wśród leków swoiście przeciwwskazanych w obturacyjnej HCM. Prawidłowa jest zatem kombinacja 4 i 5, czyli odpowiedź D.

Wszystkie wymienione zmiany (limfadenopatia, guzki reumatoidalne, włóknienie płuc, zapalenie spojówek/twardówki/nadtwardówki, zapalenie osierdzia) należą do klasycznych objawów pozastawowych RZS. Ograniczanie odpowiedzi tylko do guzków czy zmian narządowych pomija dobrze udokumentowane zajęcie oczu i węzłów chłonnych.

Chory ma typowe dławicowe dolegliwości wysiłkowe i wysokie prawdopodobieństwo kliniczne choroby wieńcowej (wiek, płeć, cukrzyca, nadciśnienie), więc zgodnie z wytycznymi ESC pierwszym krokiem jest nieinwazyjny test obrazowy (echo obciążeniowe, SPECT, angio-TK). Klasyczna elektrokardiograficzna próba wysiłkowa ma zbyt małą wartość diagnostyczną, a pilna koronarografia nie jest wskazana wobec braku cech ostrego zespołu wieńcowego.

U 70-latka z wieloletnim nadciśnieniem obrzęki kończyn dolnych mogą realnie wynikać z zastoinowej niewydolności serca, zaawansowanej nefropatii nadciśnieniowej z retencją sodu oraz zespołu nerczycowego, którego typowymi przyczynami w tym wieku są błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek i amyloidoza AL (Interna Szczeklika, rozdziały o obrzękach i chorobach kłębuszków nerkowych). Obrzęki polekowe, np. po dihydropirydynowych antagonistach wapnia, są u takich chorych częste, ale mają mechanizm hydrostatyczny (rozszerzenie tętniczek przedwłośniczkowych i wzrost ciśnienia filtracji), a nie limfatyczny. Obrzęk limfatyczny powstaje wskutek przyczyn wrodzonych, nowotworowych, pooperacyjnych, popromiennych lub zapalnych, natomiast nie jest wywoływany przez leki. Dlatego kategoria "limfatyczne obrzęki polekowe" jest jednostką praktycznie nieistniejącą i stanowi najmniej prawdopodobną przyczynę objawów, co wskazuje odpowiedź B.

Według Interny Szczeklika do pozasercowych przyczyn migotania przedsionków należą: nadczynność tarczycy (rzadziej także niedoczynność), ostre zakażenie, znieczulenie ogólne, choroby płuc, guz chromochłonny, otyłość, cukrzyca, zespół metaboliczny, przewlekła choroba nerek oraz obturacyjny bezdech senny. Wszystkie pięć wymienionych w pytaniu stanów znajduje się na tej liście, w tym niedoczynność tarczycy, która choć rzadziej niż nadczynność, również sprzyja arytmii. Także wytyczne ESC dotyczące migotania przedsionków wymieniają dysfunkcję tarczycy, zakażenia, bezdech senny i katecholaminemię jako czynniki wyzwalające lub predysponujące. Prawidłowa odpowiedź to zatem E, gdyż żadnej z wymienionych przyczyn nie można wykluczyć.

Hiperkaliemia daje wysokie, wąskie, spiczaste załamki T, spłaszczenie i zanik załamków P oraz skrócenie odstępu QT (później poszerzenie QRS). Wzrost amplitudy załamków U jest typowy dla hipokaliemii, dlatego warianty z punktem 5 są nieprawidłowe.

Niedrożność nowotworowa najczęściej dotyczy raka jajnika i nowotworów przewodu pokarmowego i może być mechaniczna lub czynnościowa (m.in. zaburzenia metaboliczne, neuropatia, leki). Analogi somatostatyny stosuje się wybiórczo, przy nasilonych wymiotach i dużej ilości treści, a nie zawsze, więc punkt C jest fałszywy.

W niedokrwistości chorób przewlekłych hepcydyna blokuje uwalnianie żelaza z makrofagów, co daje niskie stężenie żelaza w surowicy przy prawidłowej lub zwiększonej ferrytynie. W niedokrwistości syderoblastycznej i megaloblastycznej stężenie żelaza jest prawidłowe lub podwyższone.

DLCO obniża się przy uszkodzeniu bariery pęcherzykowo-włośniczkowej (włóknienie), utracie powierzchni wymiany (rozedma) i upośledzeniu perfuzji (zatorowość płucna). Krwawienie pęcherzykowe zwiększa DLCO, bo hemoglobina w pęcherzykach wiąże CO, a w kontrolowanej astmie DLCO jest prawidłowe lub nawet zwiększone.

Chromogranina A jest markerem o ograniczonej swoistości (podwyższona m.in. przy IPP, niewydolności nerek, zanikowym zapaleniu żołądka), więc samo jej stężenie nie pozwala rozpoznać NEN; rozpoznanie wymaga badania histopatologicznego wycinka. Pozostałe stwierdzenia są prawdziwe: typ 1 rozwija się na tle zanikowego zapalenia, typ 2 w zespole Zollingera-Ellisona/MEN1, typ 3 sporadyczny rokuje najgorzej, a zespół rakowiaka wskazuje na przerzuty.

Leflunomid jest silnie teratogenny i utrzymuje się w organizmie do 2 lat, wymagając procedury wypłukiwania cholestyraminą, dlatego u młodej kobiety planującej macierzyństwo jest lekiem, którego należy unikać. Metotreksat, choć również teratogenny, jest lekiem pierwszego wyboru w RZS i wystarczy go odstawić na 1-3 miesiące przed ciążą przy skutecznej antykoncepcji.

Niedomykalność aortalną powoduje poszerzenie aorty wstępującej w przebiegu długotrwałego nadciśnienia (2) oraz ubytek przegrody międzykomorowej typu odpływowego (podtętniczy), w którym dochodzi do wypadania płatka aortalnego (4). Rozwarstwienie typu B nie obejmuje aorty wstępującej ani pierścienia, a rozstrzeń lewej komory w kardiomiopatii niedokrwiennej i zapalenie mięśnia sercowego prowadzą do niedomykalności mitralnej, nie aortalnej.

Zgodnie z wytycznymi PGE HTV/EASL PegIFN stosuje się u wybranych chorych przez 48 tygodni, natomiast analogi nukleoz(t)ydowe (entekawir, tenofowir) podaje się długotrwale, optymalnie do serokonwersji w układzie HBs. Terapia entekawirem/tenofowirem tylko przez 48 tygodni jest niewystarczająca, a interferonu nie stosuje się dożywotnio.

Czynnikami ryzyka pozaszpitalnego zapalenia płuc są zła higiena jamy ustnej z próchnicą (źródło aspirowanej flory), podeszły wiek oraz leczenie glikokortykosteroidami (immunosupresja). Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa i praca w klimatyzowanym pomieszczeniu nie są uznanymi czynnikami ryzyka CAP.

Otyłość, palenie tytoniu i cukrzyca (zwłaszcza świeżo rozpoznana) są uznanymi czynnikami związanymi z rakiem trzustki, więc prawdziwe są wszystkie trzy stwierdzenia. Wybór tylko A i B pomijałby dobrze udokumentowany związek z cukrzycą.

Zgodnie z KDIGO wskaźnik albumina/kreatynina oznaczony w pierwszej porannej próbce moczu najlepiej zastępuje dobową zbiórkę, bo minimalizuje wpływ wysiłku, pozycji ciała i nawodnienia. Próbka przygodna jest mniej dokładna, a oznaczenie paskowe zbyt mało czułe dla albuminurii.

Podwyższone PSA wymaga weryfikacji histopatologicznej: wykonuje się biopsję gruboigłową (rdzeniową) pod kontrolą TRUS z pobraniem wycinków do badania histologicznego. Biopsja cienkoigłowa (cytologiczna) nie jest zalecana w diagnostyce raka stercza, a samo podwyższone PSA nie upoważnia do rozpoznania nowotworu.

Gradient albuminowy surowica-płyn puchlinowy (SAAG) ≥1,1 g/dl wskazuje na wodobrzusze w mechanizmie nadciśnienia wrotnego z czułością około 97%. Test APRI ocenia włóknienie wątroby, a CA125 i fibronektyna nie różnicują mechanizmu powstania płynu.

Śródmiąższowe zapalenie płuc jest znanym powikłaniem immunoterapii inhibitorami punktów kontrolnych i stanowi wskazanie do leczenia glikokortykosteroidami. Najczęstszą manifestacją raka płuca nie jest zapalenie śródmiąższowe, więc odpowiedź A jest fałszywa.

Cholestyramina (żywica wiążąca kwasy żółciowe) jest lekiem pierwszego rzutu w świądzie cholestatycznym; ryfampicyna to lek drugiego rzutu, a naltrekson trzeciego. UDCA leczy chorobę podstawową (PBC), ale nie jest lekiem z wyboru samego świądu.

U chorego po 50. r.ż. z udokumentowaną w kolonoskopii uchyłkowatością esicy i bezbolesnym krwawieniem świeżą krwią najbardziej prawdopodobne jest krwawienie z uchyłków, najczęstsza przyczyna krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego w tej grupie wiekowej. Guzki krwawnicze dają zwykle skąpe krwawienie na powierzchni stolca i nie zostały stwierdzone w kolonoskopii.

Mikroangiopatia zakrzepowa występuje m.in. w fazie złośliwej nadciśnienia, w atypowym HUS oraz w zespole antyfosfolipidowym (zwłaszcza katastroficznym). GPA i zespół płucno-nerkowy przebiegają z martwiczym, często półksiężycowatym kłębuszkowym zapaleniem nerek, a nie z TMA.

Kluczem jest wskazanie stanów, które tłumaczą jednocześnie ból w klatce piersiowej i wzrost troponin. Dławica niestabilna (1) z definicji przebiega bez wzrostu troponin (przy ich wzroście rozpoznaje się NSTEMI), a udar mózgu (7) i zdekompensowana niewydolność serca (4) mogą podwyższać troponiny, lecz nie tłumaczą typowego bólu w klatce piersiowej. Natomiast rozwarstwienie aorty, tachyarytmia w przebiegu migotania przedsionków (niedokrwienie z zapotrzebowania), zatorowość płucna z przeciążeniem prawej komory oraz NSTEMI powodują zarówno ból, jak i uszkodzenie miokardium, a połączenie choroby refluksowej (ból zamostkowy) z przewlekłą chorobą nerek (przewlekle podwyższone troponiny) również odtwarza cały obraz kliniczny. Takie ujęcie różnicowania przyczyn wzrostu troponin jest zgodne z IV uniwersalną definicją zawału serca i podręcznikiem Interna Szczeklika. Prawidłowa odpowiedź to D (2, 3, 5, 6, 8).

Ortopnoe pojawia się typowo po 1-2 minutach od przyjęcia pozycji leżącej i ustępuje w ciągu kilku minut po pionizacji. Duszność pojawiająca się później, budząca chorego ze snu i ustępująca po dłuższym czasie to napadowa duszność nocna.

Młody chory z symetrycznymi obrzękami, nykturią, osłabieniem i prawidłowym ciśnieniem najpewniej ma zespół nerczycowy w przebiegu pierwotnego kłębuszkowego zapalenia nerek (np. submikroskopowego lub błoniastego). Amyloidoza w tym wieku bez choroby zapalnej lub szpiczaka jest skrajnie rzadka, a obustronność i brak objawów sercowych wyklucza zakrzepicę i niewydolność serca.

Nawrotowa kamica nerkowa, nadciśnienie, zaburzenia nastroju i osteoporoza z dominującym ubytkiem masy kostnej w przedramieniu (kość korowa) sugerują pierwotną nadczynność przytarczyc, dlatego kluczowe jest oznaczenie wapnia, fosforanów i PTH. Kolejna densytometria nie wyjaśni przyczyny wtórnej osteoporozy.

W toczniowym zapaleniu płuc stosuje się duże dawki glikokortykosteroidów (także pulsy), cyklofosfamid w pulsach, w ciężkich postaciach plazmaferezę, a azatioprynę jako leczenie podtrzymujące. Wszystkie wymienione opcje są dopuszczalne.

Klasyczna triada zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych to gorączka, ból głowy i sztywność karku (objawy oponowe). Pozostałe zestawy są nieswoiste i nie zawierają objawów oponowych.

Przy eGFR 15 ml/min/1,73 m2 metformina i flozyny (jako leki hipoglikemizujące) są przeciwwskazane, pochodne sulfonylomocznika grożą hipoglikemią, a sitagliptyna wymaga redukcji dawki. Linagliptyna, wydalana głównie z żółcią, może być stosowana bez modyfikacji dawki, obok insuliny.

Zaciskające zapalenie osierdzia nie jest przyczyną RCM, lecz najważniejszym rozpoznaniem różnicowym (podobna fizjologia restrykcji, ale inne leczenie: perikardiektomia). Nabyte postacie RCM to m.in. amyloidoza, sarkoidoza, hemochromatoza, zwłóknienie wsierdzia, następstwa radioterapii. Niska amplituda QRS, powiększone przedsionki przy małych komorach i przydatność biopsji endomiokardialnej są prawdziwe.

Bardzo wysoka leukocytoza z ogromną frakcją klasyfikowaną automatycznie jako monocyty (blasty/monoblasty i promonocyty), przy niedokrwistości i małopłytkowości, przemawia za ostrą białaczką szpikową o komponencie monocytowej. W PBL dominowałaby limfocytoza, w PBS granulocyty w różnych stadiach dojrzewania z nadpłytkowością, a czerwienica przebiega z wysokim Hb.

Prawdziwe są punkty 2, 3 i 5: przeciwciała skierowane są przeciw domenie NC1 łańcucha alfa3 kolagenu IV, leczenie indukcyjne to plazmafereza z pulsami GKS i cyklofosfamidem, a zajęciu nerek może towarzyszyć krwawienie pęcherzykowe (zespół Goodpasture'a). Choroba ma rozkład dwuszczytowy (młodzi mężczyźni i starsze kobiety) i rzadko nawraca, więc punkty 1 i 4 są fałszywe.

W leczeniu podtrzymującym remisji rozplemowej nefropatii toczniowej lekami pierwszego wyboru są mykofenolan mofetylu lub azatiopryna w skojarzeniu z małą dawką glikokortykosteroidu. Cyklosporyna jest opcją drugiego rzutu, doustny cyklofosfamid nie jest zalecany w podtrzymaniu z uwagi na toksyczność, a metotreksat nie ma zastosowania w nefropatii toczniowej.

Platypnoe i ortodeoksja u chorego z marskością wskazują na zespół wątrobowo-płucny. Rozpoznanie opiera się na gazometrii (hipoksemia, zwiększony gradient pęcherzykowo-włośniczkowy) i echokardiografii kontrastowej z wstrząśniętą solą, która ujawnia wewnątrzpłucne przecieki naczyniowe. Cewnikowanie serca byłoby właściwe przy podejrzeniu nadciśnienia płucnego (portopulmonalnego), które nie daje typowej ortodeoksji.

Łagodna, bezobjawowa, przewlekła hiponatremia (130-135 mmol/l) nie wymaga podawania NaCl dożylnie ani doustnie; wskazane jest ustalenie i usunięcie przyczyny oraz obserwacja. Podanie hipertonicznego NaCl jest zarezerwowane dla ciężkiej objawowej hiponatremii i grozi zespołem osmotycznej demielinizacji.

Złogi kompleksów immunologicznych w kłębuszkach występują w nefropatii błoniastej (podnabłonkowe), nefropatii IgA (mezangialne) i ostrym poinfekcyjnym KZN (garby podnabłonkowe). FSGS i submikroskopowe KZN to podocytopatie bez złogów immunologicznych (ewentualnie nieswoiste wychwytywanie IgM/C3 w FSGS).

Klasycznymi wskazaniami do infliksymabu są steroidooporność, steroidozależność, terapia ratunkowa w ciężkim rzucie WZJG oraz przetoki okołoodbytnicze w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Sama nietolerancja tiopuryn, bez aktywnej choroby opornej na leczenie, nie stanowi wskazania do rozpoczęcia leczenia anty-TNF.

Stwierdzenie, że wszystkie IPP muszą być podane 15-30 min przed śniadaniem, jest nieprawdziwe: dla części preparatów (np. dekslanzoprazol, niektóre postacie ezomeprazolu) pora przyjęcia względem posiłku nie ma istotnego znaczenia. Pozostałe stwierdzenia są zgodne z farmakologią IPP: nieodwracalna blokada H+/K+-ATPazy, hipergastrynemia, przyspieszenie zaniku błony śluzowej u zakażonych H. pylori i konieczność dużych dawek w zespole Zollingera-Ellisona.

Wszystkie wymienione stany prowadzą do przewlekłego niebakteryjnego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek: nefropatia dnawa, nefropatia polekowa po litze, pierwotny zespół Sjögrena (nacieki limfocytarne w śródmiąższu z kwasicą cewkową), a także nefropatia hiperkalcemiczna i hipokaliemiczna. Nie ma zatem podstaw do wykluczenia któregokolwiek punktu.

W kodzie NBG pierwsza litera oznacza jamę stymulowaną, druga jamę, z której odczytywane są potencjały (sterowanie), a trzecia sposób reakcji na wyczuty potencjał, czyli tryb pracy. Pozostałe warianty zamieniają kolejność tych elementów.

Jałowy ropomocz występuje w gruźlicy dróg moczowych, polekowym cewkowo-śródmiąższowym zapaleniu nerek, zakażeniach drobnoustrojami niewykrywalnymi standardowym posiewem (Chlamydia trachomatis), a także w chorobach układowych z zajęciem nerek: nefropatii toczniowej i zespole Sjögrena (śródmiąższowe zapalenie nerek). Dlatego prawidłowe są wszystkie wymienione stany.

Działanie VKA nasilają cyprofloksacyna (hamowanie CYP i eliminacja flory jelitowej), amiodaron (hamowanie metabolizmu warfaryny/acenokumarolu) oraz sok grejpfrutowy. Karbamazepina (induktor enzymatyczny), szpinak (bogaty w witaminę K) i mesalazyna osłabiają efekt przeciwkrzepliwy.

Kolkowy ból lędźwiowy z makroskopowym krwiomoczem wskazuje na kamicę, a wysoka gorączka z dreszczami na współistniejące zakażenie układu moczowego (stan zagrożenia urosepsą). Samo ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek zwykle nie daje typowego bólu kolkowego z krwiomoczem makroskopowym.

Klasa II wg Forrestera to zastój w krążeniu płucnym (podwyższone ciśnienie zaklinowania) przy zachowanym wskaźniku sercowym, czyli chory typu ciepły i mokry. Leczeniem z wyboru są diuretyki i leki rozszerzające naczynia; płyny i beta-bloker w ostrej fazie są przeciwwskazane.

W PChN występuje jednocześnie skaza krwotoczna (dysfunkcja płytek mocznicowa), stan prozakrzepowy (m.in. w zespole nerczycowym, hiperfibrynogenemia) oraz znacznie zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe. Zatem prawdziwe są wszystkie trzy stwierdzenia.

Przed kwalifikacją do nefrektomii kluczowa jest ocena czynnościowego udziału nerki wodonerczowej, co umożliwia renoscyntygrafia (określa procentowy udział nerki w filtracji). Badania obrazowe morfologiczne (USG, TK, urografia) nie odpowiadają na pytanie o zachowaną funkcję nerki.

Ból stawów kolanowych o charakterze mechanicznym (nasilenie przy wysiłku, ustępowanie w spoczynku) u 65-latka z radiologicznym zwężeniem szpary stawowej, osteofitami i sklerotyzacją podchrzęstną to typowa choroba zwyrodnieniowa. RZS i dna dawałyby ból zapalny ze sztywnością poranną i cechami zapalenia.

Po antybiotykoterapii i przy przewlekłym stosowaniu IPP należy przede wszystkim wykluczyć zakażenie Clostridioides difficile, a IPP są też uznanym czynnikiem ryzyka mikroskopowego zapalenia jelita (biegunka wodnista u osoby starszej). Choroba uchyłkowa i celiakia nie tłumaczą tak ostro rozpoczętej biegunki w tym kontekście.

Obraz jatrogennej tyreotoksykozy z przedawkowania L-tyroksyny u chorego z migotaniem przedsionków wymaga redukcji dawki hormonu i kontroli TSH po 4-6 tygodniach (czas potrzebny na ustalenie równowagi). Tyreostatyk i radiojod są niewskazane, bo nie ma nadczynności tarczycy endogennej, a całkowite odstawienie u chorego z niedoczynnością grozi hipotyreozą.

Encefalopatia wątrobowa jest przeciwwskazaniem (nie wskazaniem) do TIPS, podobnie zespół wątrobowo-nerkowy typu 1 nie stanowi uznanego wskazania. Wskazaniami są nawracające krwawienia z żylaków, oporne/nawracające wodobrzusze oraz HRS typu 2 z opornym wodobrzuszem.

W AF u chorego z WPW bardzo szybkie przewodzenie drogą dodatkową grozi migotaniem komór, dlatego przy szybkiej czynności komór i niestabilności wskazana jest natychmiastowa kardiowersja elektryczna. Sama hipokaliemia czy liczba dróg dodatkowych nie stanowią wskazania do pilnej kardiowersji.

Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek (najczęściej polekowe) może przebiegać z tępym bólem lędźwiowym (obrzęk miąższu i napięcie torebki), skąpomoczem, osutką plamisto-grudkową, krwinkomoczem/krwiomoczem oraz gorączką. Wszystkie wymienione objawy występują z różną częstością.

W szpiczaku plazmocytowym białko M jest najczęściej klasy IgG (około 55-60% przypadków), rzadziej IgA. IgM typowo występuje w makroglobulinemii Waldenströma, a IgD i IgE są kazuistyczne.

Częstość zaostrzeń określa dynamikę przebiegu POChP, wpływając na tempo utraty FEV1, pogorszenie jakości życia i rokowanie. FEV1 i skala mMRC/MRC opisują aktualne nasilenie choroby, a nie jej dynamikę.

Wszystkie wymienione czynniki sprzyjają hipoglikemii: alkohol hamuje glukoneogenezę, wysiłek i mniejsza podaż kalorii zwiększają wrażliwość i zmniejszają substrat, a niewydolność nerek upośledza degradację i wydalanie insuliny oraz nerkową glukoneogenezę. Stąd konieczność redukcji dawek insuliny.

Endoskopię w krwotoku z żylaków przełyku należy wykonać pilnie, w ciągu 12 godzin od przyjęcia, a nie po 24 godzinach. Pozostałe stwierdzenia (profilaktyka antybiotykowa, równorzędna skuteczność somatostatyny i terlipresyny, restrykcyjny próg przetoczeń 7-8 g/dl, unikanie przetaczania dużych objętości FFP) są prawdziwe.

Większość chorych z SIADH leczy się restrykcją płynów; hipertoniczny 3% NaCl zarezerwowany jest dla ciężkiej, objawowej hiponatremii. Pozostałe stwierdzenia są prawdziwe, w tym konieczność wykluczenia niedoczynności kory nadnerczy i ryzyko mielinolizy przy zbyt szybkiej korekcji.

Ból nadbrzusza promieniujący do pleców z aktywnością amylazy ponad 3-krotnie przekraczającą normę (tu 10-krotnie) spełnia kryteria ostrego zapalenia trzustki. W chorobie wrzodowej czy zawale serca nie obserwuje się tak wysokiej hiperamylazemii.

Kryteria Yamaguchi obejmują gorączkę >39°C przez co najmniej tydzień, bóle stawów >2 tygodnie, typową osutkę i leukocytozę >10 000/mm3 z >80% granulocytów. Obecność mononuklearów w rozmazie nie należy do kryteriów (sugeruje raczej mononukleozę zakaźną).

Rozpoznanie POChP opiera się na stwierdzeniu nieodwracalnej obturacji, czyli FEV1/FVC < 0,7 po podaniu leku rozkurczowego. Pozostałe parametry (IC, TV, ERV, IRV) nie służą do rozpoznania obturacji, mają jedynie znaczenie pomocnicze w ocenie rozdęcia płuc.

Nabyta hemofilia A wynika z autoprzeciwciał przeciw czynnikowi VIII i występuje w okresie poporodowym, w chorobach autoimmunologicznych (np. toczeń), w nowotworach litych i hematologicznych, a w około połowie przypadków jest idiopatyczna (głównie u osób starszych). Zatem prawdziwe są wszystkie wymienione sytuacje.

Zespół Eisenmengera rozwija się przy wadach z przeciekiem lewo-prawym: ASD, VSD i PDA, gdy nadciśnienie płucne odwraca kierunek przecieku. Anomalia Ebsteina i koarktacja aorty nie prowadzą do przecieku systemowo-płucnego z nadciśnieniem płucnym tego typu.

Cyklosporyna, erytropoetyna, glikokortykosteroidy i androgeny są klasycznymi lekami wywołującymi wtórne nadciśnienie tętnicze. Teofilina, choć może powodować tachykardię i zaburzenia rytmu, nie należy do leków indukujących nadciśnienie tętnicze.

Wieloletnia cukrzyca typu 1 z retinopatią proliferacyjną, nowo powstałe nadciśnienie tętnicze i nokturia (utrata zdolności zagęszczania moczu, przewodnienie) wskazują na nefropatię cukrzycową. Rozrost prostaty u 42-latka jest mało prawdopodobny, a retinopatia jednoznacznie sugeruje współistniejące mikroangiopatyczne uszkodzenie nerek.

Prawdziwe są punkty 1, 2, 4 i 5: u większości chorych z umiarkowaną hipoalbuminemią dominuje pierwotna retencja sodu w cewkach (obrzęki z hiperwolemią), przy głębokiej hipoalbuminemii może wystąpić wariant hipowolemiczny, zaleca się ograniczenie soli do 3-6 g/d i większe dawki furosemidu i.v. z powodu zmniejszonego wiązania z albuminą. Rutynowe przetaczanie albumin przed diuretykiem u wszystkich chorych (punkt 3) nie jest zalecane.

Nefropatia kontrastowa rozwija się w ciągu 24-72 godzin (nie 7-10 dni), więc punkt 1 jest fałszywy; hemodializa profilaktyczna nie zapobiega uszkodzeniu nerek, więc punkt 5 również. Prawdziwe są: podeszły wiek, stosowanie diuretyków jako czynniki ryzyka oraz nawodnienie 0,9% NaCl jako profilaktyka.

Kwasica oddechowa niewyrównana to obniżone pH przy podwyższonym pCO2 i prawidłowym HCO3 (brak kompensacji metabolicznej), czyli wariant A. Odpowiedź D z niskim HCO3 wskazuje na komponent metaboliczny (kwasica mieszana), a nie czystą niewyrównaną kwasicę oddechową.

W szpiczaku plazmocytowym nerki uszkadzają: nefropatia wałeczkowa (nerka szpiczakowa), amyloidoza AL oraz choroba złogów immunoglobulin monoklonalnych (MIDD). FSGS i nefropatia błoniasta nie są typowymi zmianami związanymi z paraproteinemią szpiczakową.

Nefropatia IgA (choroba Bergera) to najczęstsza postać mezangialnego (rozplemowego mezangialnie) kłębuszkowego zapalenia nerek i najczęstsze pierwotne KZN na świecie. Pozostałe wymienione glomerulopatie mają inny obraz histologiczny niż rozplem mezangium.

W zaawansowanej PChN kwasica wynika z upośledzonego wydalania jonów H+, zmniejszonej amoniogenezy, retencji anionów kwasów organicznych i nieorganicznych oraz z upośledzonej cewkowej reabsorpcji wodorowęglanów. Węglan wapnia działa alkalizująco (jest stosowany w leczeniu kwasicy i jako wiązacz fosforanów), więc nie może być jej przyczyną, co wyklucza warianty z punktem A.

Długotrwałe stosowanie IPP wiąże się z SIBO, zakażeniem C. difficile, niedoborem witaminy B12, hipomagnezemią, a także z niedoborem żelaza i złamaniami osteoporotycznymi. Chłoniak żołądka (MALT) związany jest z zakażeniem H. pylori, a nie z terapią IPP.

Obraz kliniczny (nadciśnienie, cukrzyca, zmiana rysów twarzy, powiększenie stóp u młodego chorego) wskazuje na akromegalię, a badaniem przesiewowym pierwszego rzutu jest oznaczenie IGF-1, którego stężenie jest stabilne w ciągu doby. Pojedyncze oznaczenie GH jest niemiarodajne ze względu na pulsacyjne wydzielanie hormonu.

Palenie tytoniu, otyłość oraz dieta bogata w białko zwierzęce (hiperfiltracja kłębuszkowa, zwiększone obciążenie kwaśne) należą do udokumentowanych modyfikowalnych czynników progresji PChN. Dlatego prawdziwe są wszystkie trzy stwierdzenia, a nie tylko A i B.

W hipokaliemii obserwuje się obniżenie ST, spłaszczenie/odwrócenie T, wzrost amplitudy i szerokości załamka U, wydłużenie PQ, a w ciężkiej postaci poszerzenie QRS i wzrost amplitudy (nie spłaszczenie) załamków P. Punkt 2 jest zatem fałszywy, prawidłowe są 1,3,4,5.

Kryteria immunologiczne SLE (ACR/EULAR, SLICC) obejmują ANA, anty-dsDNA, anty-Sm, przeciwciała antyfosfolipidowe (w tym antykardiolipinowe) oraz obniżenie składowych dopełniacza. Przeciwciała przeciw Chlamydia trachomatis nie mają żadnego znaczenia diagnostycznego w toczniu (wskazują raczej na infekcję lub reaktywne zapalenie stawów).

W nieswoistych zapaleniach jelit typowe są obwodowe zapalenie dużych stawów kończyn dolnych, asymetryczne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, rzadziej asymetryczne zajęcie drobnych stawów rąk oraz rumień guzowaty. Zapalenie chrząstek małżowin usznych i nosa jest cechą nawracającego zapalenia wielochrząstkowego, a nie IBD.

Klasyczne powikłania NLPZ to uszkodzenie górnego odcinka przewodu pokarmowego (owrzodzenia, krwawienia), incydenty sercowo-naczyniowe, nefrotoksyczność oraz wzrost aktywności aminotransferaz. Nadwrażliwość na światło jest rzadkim, nietypowym działaniem niepożądanym (głównie piroksykamu), więc nie zalicza się do klasycznych.

Głośny I ton sprzyja szczupła budowa ciała (cienka klatka piersiowa), tachykardia i skrócenie odstępu PQ, a także zwężenie zastawki mitralnej. Niedomykalność mitralna i zawał serca (dysfunkcja mięśnia) powodują ściszenie I tonu, dlatego prawidłowe są punkty 1,2,4.

Zespół żyły głównej górnej najczęściej wywołują nowotwory śródpiersia: rak płuca (zwłaszcza drobnokomórkowy) i chłoniaki, ale przyczyną może być też zakrzepica żyły głównej górnej, często związana z cewnikiem centralnym lub elektrodami stymulatora. Prawdziwe są zatem wszystkie trzy odpowiedzi.

W próbie rozkurczowej stosuje się krótko działające leki rozszerzające oskrzela: SABA (salbutamol, fenoterol) lub bromek ipratropium. Salmeterol, formoterol i klenbuterol to leki długo działające, nieprzydatne w standardowej ocenie odwracalności obturacji.

U osób starszych, zwłaszcza pensjonariuszy DPS, bardzo częsta jest bezobjawowa bakteriuria z leukocyturią, która nie wymaga antybiotykoterapii. Brak gorączki, bólu w okolicy lędźwiowej i objawów dyzurycznych, a deficyt neurologiczny nakazuje szukać przyczyny mózgowej (udar), nie odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Podstawą leczenia zespołu rozpadu guza jest intensywne nawadnianie z wymuszaniem diurezy oraz obniżanie stężenia kwasu moczowego (allopurynol, rasburykaza). Glikokortykosteroidy nie są elementem leczenia tego zespołu, a w nowotworach wrażliwych mogą go wręcz wywołać.

Czynnikami ryzyka hiperglikemii w ciąży są m.in. przebyta cukrzyca ciążowa, urodzenie dziecka z wadą rozwojową, wiek powyżej 35 lat, nadciśnienie przed ciążą i nadwaga/otyłość. Wielorództwo, a nie pierwsza ciąża, zwiększa ryzyko, więc jedynie punkt 3 nie jest czynnikiem ryzyka.

Kamica cystynowa to wrodzona tubulopatia (cystynuria), która może prowadzić do uszkodzenia nerek, ale nie jest powikłaniem PChN. Wtórna nadczynność przytarczyc, niedokrwistość, hipogonadyzm hipogonadotropowy i nadciśnienie miąższowo-nerkowe są typowymi następstwami przewlekłej choroby nerek.

Obecny standard leczenia PZW C to bezinterferonowa terapia doustna lekami o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym (DAA), z odsetkiem SVR powyżej 90%, bezpieczna także u osób starszych i z chorobami serca. Włóknienie F3 to zaawansowane włóknienie i wyraźne wskazanie do pilnego leczenia, a schematy z interferonem są przestarzałe.

Przeciwwskazaniem są: jedyna nerka (poza przeszczepioną), nerki małe z zanikiem kory (schyłkowa, nieodwracalna choroba) oraz czynne zakażenie nerek. Ostre uszkodzenie nerek wymagające dializ oraz podejrzenie polekowego śródmiąższowego zapalenia nerek są natomiast wskazaniami do biopsji.

Bezbolesny krwiomocz u palacza z litym guzem nerki >4 cm to rak nerkowokomórkowy do udowodnienia inaczej: konieczna jest diagnostyka (badanie moczu z cytologią, ocena czynności nerek i badania laboratoryjne), TK jamy brzusznej, miednicy i klatki piersiowej oraz leczenie operacyjne. Sama obserwacja USG (punkt 1) jest postępowaniem niedopuszczalnym.

Eptyfibatyd to dożylny lek przeciwpłytkowy (inhibitor GP IIb/IIIa), a nie doustny antykoagulant. Warfaryna, dabigatran, apiksaban i rywaroksaban są doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi.

Obraz kliniczny (silny ból brzucha po alkoholu, zaparcie, tachykardia, objawy wegetatywne, zaburzenia oddawania moczu, splątanie, brak niedokrwistości) odpowiada napadowi ostrej porfirii przerywanej. Charakterystyczne jest ciemnoczerwone zabarwienie moczu po ekspozycji na światło, dlatego to pytanie jest kluczowe; krew w kale czy fusowate wymioty wskazywałyby na krwawienie z przewodu pokarmowego, którego tu nie ma.

W niedokrwistości chorób przewlekłych dochodzi do sekwestracji żelaza w układzie siateczkowo-śródbłonkowym (hepcydyna): niskie żelazo w surowicy, niska/prawidłowa transferyna (TIBC), obniżone wysycenie transferyny i prawidłowa lub zwiększona ferrytyna. Odpowiedzi z podwyższoną transferyną i niską ferrytyną opisują niedobór żelaza.

Escherichia coli odpowiada za około 70-95% pozaszpitalnych zakażeń układu moczowego. Proteus, Klebsiella czy Pseudomonas są znacznie rzadsze i typowo związane z zakażeniami powikłanymi lub szpitalnymi.

Rozpoznanie POChP wymaga potwierdzenia utrwalonego ograniczenia przepływu powietrza w spirometrii po bronchodilatacji (FEV1/FVC <0,7). RTG i inne badania służą wykluczaniu innych chorób, nie rozpoznaniu POChP.

RZS cechuje się symetrycznym zapaleniem wielostawowym drobnych stawów rąk i nadgarstków ze sztywnością poranną >1 h oraz obecnością RF/ACPA i podwyższonych wskaźników zapalnych. Izolowane zapalenie jednego dużego stawu (monoartritis kolana) nie jest typowe dla RZS.

Pacjentka otrzymuje submaksymalne dawki dwóch leków (amlodypina 5 mg, ramipryl 5 mg), więc kolejnym krokiem jest zwiększenie dawek do maksymalnych tolerowanych. O nadciśnieniu opornym mówimy dopiero przy braku kontroli na trzech lekach, w tym diuretyku, w pełnych dawkach.

Wymioty prowadzą do utraty płynu izotonicznego, hipochloremii i zasadowicy metabolicznej, dlatego lekiem pierwszego wyboru jest izotoniczny 0,9% NaCl (płyn wypełniający łożysko i dostarczający chlorki). Roztwory glukozy nie uzupełniają skutecznie objętości wewnątrznaczyniowej, a 3% NaCl jest zarezerwowany dla objawowej hiponatremii.

Zespół rozpadu guza charakteryzuje się hiperurykemią, hiperkaliemią i hiperfosfatemią oraz wtórną hipokalcemią. Zatem prawdziwe są wszystkie trzy punkty A, B i C.

Gorączki, nawracające zapalenia dolnych dróg oddechowych (zatory septyczne) i narastająca niewydolność prawokomorowa u chorego z elektrodami wewnątrzsercowymi nakazują podejrzewać odelektrodowe infekcyjne zapalenie wsierdzia; konieczne są posiewy krwi oraz echo przezklatkowe i przezprzełykowe. Prawidłowy obraz TTE ani brak zmian w loży nie wykluczają rozpoznania.

Toczeń (rumień motyla), twardzina układowa (stwardnienie skóry) i zapalenie naczyń IgA (plamica uniesiona) przebiegają ze zmianami skórnymi. Polimialgia reumatyczna objawia się bólem i sztywnością obręczy barkowej i biodrowej bez zmian skórnych.

Chory ma hipowolemię z hipotensją po utracie płynów izotonicznych przez wymioty i biegunkę, więc pierwszym krokiem jest szybkie przetoczenie krystaloidu zbilansowanego (płyn wieloelektrolitowy) lub 0,9% NaCl. Glukoza 5% jest płynem bezelektrolitowym i nie zwiększa skutecznie objętości wewnątrznaczyniowej.

Obraz przewodnienia (duszność, obrzęki) z hiponatremią rozcieńczeniową w przebiegu niewydolności serca wymaga usunięcia nadmiaru wody, czyli diuretyku pętlowego dożylnie. Podaż NaCl czy glukozy nasiliłaby przewodnienie i nie jest wskazana przy hiponatremii hiperwolemicznej bez objawów neurologicznych.

Opisana sytuacja (wysokie ciśnienie w gabinecie, prawidłowe w pomiarach domowych) to nadciśnienie białego fartucha, a nie nadciśnienie oporne. Pozostałe stwierdzenia są zgodne z definicją i zasadami leczenia nadciśnienia opornego (definicja trójlekowa, wyższe ryzyko sercowo-naczyniowe, spironolakton lub alfa-bloker, metody zabiegowe).

Chory ma umiarkowaną hiperkaliemię (6,2 mmol/l) bez cech kardiotoksyczności (miarowa akcja serca 68/min, brak opisanych zmian w EKG), więc nie ma wskazań do podania wapnia (C), które stosuje się przy zmianach elektrokardiograficznych lub ciężkiej hiperkaliemii. Kluczowym elementem obrazu jest nasilona niewydolność serca z przewodnieniem, dlatego wlew 500 ml glukozy z insuliną (A) pogorszyłby stan hemodynamiczny, a beta2-mimetyk (B) jest jedynie leczeniem doraźnym, przesuwającym potas do komórek. Przy GFR 25 ml/min diureza jest zwykle zachowana, więc furosemid i.v. jednocześnie usuwa potas z organizmu i zmniejsza przewodnienie, lecząc zaostrzenie niewydolności serca, co zgodnie z Interną Szczeklika czyni go leczeniem pierwszego rzutu w tej sytuacji. Hemodializa (E) jest zarezerwowana dla hiperkaliemii opornej na leczenie zachowawcze lub u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek i anurią.

Nawracające uwięźnięcia kęsa u mężczyzny w średnim wieku z atopią (astma) sugerują eozynofilowe zapalenie przełyku, a rozpoznanie wymaga endoskopii z licznymi biopsjami z proksymalnej i dystalnej części przełyku. Sama próba z IPP bez wykluczenia EoE i przyczyn organicznych dysfagii jest niewystarczająca.

Łagodny rozrost stercza powoduje przeszkodę podpęcherzową i prowadzi zwykle do obustronnego poszerzenia układów kielichowo-miedniczkowych. Kamica, zwężenie moczowodu, guz pęcherza naciekający ujście czy refluks częściej dotyczą jednej strony.

Prawidłowe są punkty 2, 3 i 5: szybkie obniżenie ciśnienia skurczowego poniżej 180 (a wg nowszych zaleceń do ok. 140), pilna operacja krwotoków tylnej jamy z pogarszaniem stanu, oraz leczenie osmotyczne obrzęku mózgu. Nie każdy krwiak nadnamiotowy wymaga operacji, a profilaktyka przeciwpadaczkowa u wszystkich chorych nie jest zalecana.

Nowotwory o nieznanym ognisku pierwotnym stanowią kilka procent rozpoznań, najczęściej mają utkanie gruczolakoraka, a PET-TK jest przydatnym badaniem w poszukiwaniu ogniska pierwotnego. Diagnostyka jest wskazana (punkt 2 fałszywy), a częstość jest zbliżona u obu płci lub nieco większa u mężczyzn (punkt 4 fałszywy).

Najczęstszym zakażeniem u chorych z niewyrównaną marskością jest samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej dotyczące płynu puchlinowego. Zakażenia układu moczowego i oddechowego są kolejne pod względem częstości, ale rzadsze.

Nagła duszność z tachykardią i prawidłowym osłuchowo szmerem pęcherzykowym u ciężarnej wskazuje na zatorowość płucną, a nie napad astmy (brak świstów, wieloletnia remisja). Należy pilnie skierować chorą do szpitala i rozpocząć leczenie heparyną (drobnocząsteczkową).

Zakażenie Neisseria gonorrhoeae leczy się zgodnie z wytycznymi (m.in. IUSTI, CDC, Interna Szczeklika) ceftriaksonem i.m. w dawce jednorazowej, historycznie w skojarzeniu z azytromycyną 1 g p.o. jednorazowo. Ponieważ ceftriaksonu nie ma wśród opcji, jedyną poprawną odpowiedzią jest azytromycyna 1 g jednorazowo, która wchodziła w skład rekomendowanej terapii rzeżączki i jest tak wskazana w kluczu CEM. Doksycyklina przez 7 dni to leczenie nierzeżączkowego zapalenia cewki (Chlamydia trachomatis), a fluorochinolony (cyprofloksacyna) nie są zalecane z powodu wysokiej oporności gonokoków. Trimetoprim stosuje się w niepowikłanych zakażeniach dróg moczowych, a flukonazol jest lekiem przeciwgrzybiczym, więc obie opcje są bezzasadne.

Szmer rozkurczowy decrescendo przy lewym brzegu mostka (punkt Erba), lepiej słyszalny w pozycji siedzącej z pochyleniem do przodu i na wydechu, jest typowy dla niedomykalności zastawki aortalnej. Zwężenie aortalne daje szmer skurczowy wyrzutowy promieniujący do tętnic szyjnych, a niedomykalność mitralna szmer skurczowy nad koniuszkiem.

Skrócony wzór MDRD wymaga stężenia kreatyniny w surowicy, wieku, płci (i rasy), natomiast nie uwzględnia masy ciała ani parametrów moczu. Masa ciała jest potrzebna we wzorze Cockcrofta-Gaulta, a kreatynina w moczu i diureza dobowa przy klasycznym klirensie z dobowej zbiórki.

Zespół policystycznych jajników odpowiada za około 70-80% przypadków hiperandrogenizmu u kobiet w wieku rozrodczym. Guzy wirylizujące i klasyczny wrodzony przerost nadnerczy są znacznie rzadsze, a hiperprolaktynemia rzadko powoduje istotny hiperandrogenizm.

Zespoły mielodysplastyczne charakteryzują się nieefektywną hematopoezą z cytopenią (jedno- lub wieloliniową) we krwi obwodowej przy zwykle bogatokomórkowym szpiku oraz istotnym ryzykiem transformacji do ostrej białaczki szpikowej. Leukocytoza z erytroblastami we krwi to obraz raczej mielofibrozy lub odczynu białaczkowego, więc odpowiedź E jest błędna.

Wskazaniami do densytometrii wg ISCD są m.in. kobiety powyżej 65. roku życia, mężczyźni powyżej 70. roku życia, kobiety po menopauzie z czynnikami ryzyka oraz osoby po złamaniu niskoenergetycznym. Ocena BMD u kobiety po porodzie w celu kwalifikacji do karmienia piersią nie jest wskazaniem.

U dorosłych bakteryjne ropne zapalenie opon najczęściej wywołują Streptococcus pneumoniae i Neisseria meningitidis. Haemophilus influenzae typu b stał się rzadki po wprowadzeniu szczepień, a Listeria dotyczy głównie osób starszych i z immunosupresją.

Obraz kliniczny (duszność wysiłkowa, trzeszczenia u podstawy płuc, obrzęki obwodowe) po epizodzie silnego bólu w klatce piersiowej u chorego z licznymi czynnikami ryzyka wskazuje na niewydolność serca po przebytym, nieleczonym zawale. Zatorowość płucna zwykle przebiega z nagłą dusznością bez trzeszczeń i typowego wywiadu zawałowego.

O wyborze chemioterapii decydują stan sprawności chorego, stopień zaawansowania, choroby współistniejące i uszkodzenia narządowe oraz typ histologiczny (drobnokomórkowy vs niedrobnokomórkowy, w tym podtyp). Rodzinny wywiad nowotworowy nie wpływa na dobór schematu leczenia.

NASH stanowi ogniwo pośrednie między prostym stłuszczeniem a włóknieniem, marskością i rakiem wątrobowokomórkowym. Rozpoznanie histologiczne wymaga stłuszczenia z zapaleniem zrazikowym i zwyrodnieniem balonowatym hepatocytów (włóknienie nie jest konieczne), a NASH silnie wiąże się z cukrzycą typu 2.

W podejrzeniu urosepsy u chorego przewlekle cewnikowanego należy pobrać posiewy krwi oraz mocz na posiew po wymianie cewnika (z nowo założonego cewnika), gdyż mocz z worka lub ze starego cewnika odzwierciedla kolonizację biofilmu. Nakłucie nadłonowe nie jest tu rutynowo zalecane.

W nadczynności tarczycy TSH jest obniżone, a FT4 i FT3 podwyższone; nasilony katabolizm powoduje obniżenie cholesterolu, a wzmożona resorpcja kostna może dawać hiperkalcemię. Odpowiedź A jest błędna, bo hipercholesterolemia i niedokrwistość są typowe dla niedoczynności tarczycy.

Wodnista biegunka bez krwi, prawidłowy obraz endoskopowy jelita i naciek limfocytarno-plazmocytowy w blaszce właściwej u starszej kobiety przyjmującej NLPZ i IPP to typowe mikroskopowe zapalenie jelita grubego. SIBO nie daje takiego obrazu histologicznego, a w chorobie Whipple'a widoczne są makrofagi PAS-dodatnie.

Podejrzenie ostrego zapalenia dróg żółciowych z gorączką i bólem w prawym podżebrzu jest przeciwwskazaniem, a nie wskazaniem do biopsji wątroby; diagnostyka opiera się na USG i badaniach dróg żółciowych. Pozostałe punkty to klasyczne wskazania do biopsji.

Rozpoznanie przewlekłego WZW C wymaga utrzymywania się HCV RNA w surowicy powyżej 6 miesięcy wraz z obecnością zmian zapalno-martwiczych i włóknienia w wątrobie. Same przeciwciała anty-HCV świadczą jedynie o kontakcie z wirusem i nie dowodzą aktywnego zakażenia.

Methemoglobinemia powoduje sinicę centralną (uogólnioną, z zajęciem błon śluzowych), niezależną od przepływu obwodowego. Wychłodzenie, choroba Buergera, wstrząs kardiogenny i mała rzutowość w stenozie aortalnej dają sinicę obwodową przez zwolnienie przepływu i zwiększoną ekstrakcję tlenu.

Rozpoznanie choroby złogów immunoglobulin monoklonalnych w przebiegu szpiczaka wymaga wykazania klonalnych plazmocytów w szpiku >10%, białka monoklonalnego w surowicy lub moczu oraz złogów łańcuchów lekkich/ciężkich w kłębuszkach nerkowych. Krwinkomocz nie jest cechą charakterystyczną, a białkomocz nerczycowy nie jest kryterium potwierdzającym.

Znaczna leukocytoza z przewagą neutrofilów, monocytozą oraz bazofilią i nadpłytkowością przy niemal prawidłowej hemoglobinie jest typowa dla przewlekłej białaczki szpikowej. W PBL dominowałaby limfocytoza, a w ostrych białaczkach obecne byłyby blasty i cytopenie.

Ból zależny od pozycji ciała lub wywoływany uciskiem klatki piersiowej przemawia przeciwko dławicy (sugeruje przyczynę mięśniowo-szkieletową lub zapalenie osierdzia). Pozostałe cechy to klasyczne kryteria bólu dławicowego.

Szmer skurczowy w drugiej prawej przestrzeni międzyżebrowej promieniujący do szyi z dusznością i omdleniami wskazuje na stenozę aortalną, którą potwierdza echokardiografia; Holter EKG jest zasadny w diagnostyce omdleń. Blok AV I stopnia bez objawów nie jest wskazaniem do stymulatora.

Dla reaktywnego zapalenia stawów typowe są keratoderma blennorrhagicum (zmiany łuszczycopodobne na dłoniach i stopach), afty w jamie ustnej, dactylitis oraz rumień guzowaty jako zmiana skórna towarzysząca. Rumień wędrujący jest patognomoniczny dla boreliozy, dlatego punkt 5 wyklucza pozostałe warianty.

Zgodnie z definicją kaszel dzieli się na ostry (<3 tyg.), podostry (3-8 tyg.) i przewlekły, czyli trwający co najmniej 8 tygodni. Pozostałe opcje opisują cechy kliniczne lub arbitralne okresy niezgodne z obowiązującą definicją.

Nawracające gorączki, zapalenie stawów, nieswędząca łososiowa wysypka plamisto-grudkowa, hepatosplenomegalia, hipertransaminazemia i bardzo wysoka ferrytyna przy prawidłowym wysyceniu transferyny to obraz choroby Stilla u dorosłych. Hemochromatozę wyklucza prawidłowe wysycenie transferyny, a RZS nie daje takiej wysypki i gorączek.

Zdecydowana większość niedomykalności trójdzielnej ma charakter wtórny (czynnościowy) i wynika z poszerzenia pierścienia oraz remodelingu prawej komory. Zmiany reumatyczne, infekcyjne czy pourazowe (pierwotne) są znacznie rzadsze.

Pacjent jest przytomny, więc leczenie hipoglikemii polega na doustnym podaniu 15-20 g węglowodanów prostych; przy pochodnych sulfonylomocznika o przedłużonym działaniu istnieje ryzyko nawrotu, dlatego konieczne jest dodatkowo podanie węglowodanów złożonych i przedłużone monitorowanie. Sama reguła 15/15 jest w tej sytuacji niewystarczająca, a glukoza i.v. czy glukagon zarezerwowane są dla chorych nieprzytomnych.

W polimialgii reumatycznej typowe jest znaczne przyspieszenie OB (zwykle >40 mm/h) i podwyższone CRP, więc prawidłowy OB nie jest kryterium rozpoznania. Ból obręczy, sztywność poranna >45-60 min, wiek >50 lat i szybka odpowiedź na glikokortykosteroid należą do kryteriów.

Chora jest 3 godziny od wystąpienia objawów, TK wyklucza krwawienie, więc mieści się w oknie 4,5 h dla dożylnej trombolizy rt-PA, którą należy wdrożyć jak najszybciej. Brak zmian w TK we wczesnej fazie udaru niedokrwiennego jest zjawiskiem typowym i nie stanowi powodu do odraczania leczenia; heparyna ani pilna endarterektomia nie są postępowaniem z wyboru w fazie ostrej.

Przy hiperkaliemii 6,6 mmol/l i eGFR <30 ml/min leki blokujące układ RAA są przeciwwskazane, a tiazydy nieskuteczne przy tak niskiej filtracji. Właściwe jest połączenie diuretyku pętlowego (obrzęki, retencja sodu) z dihydropirydynowym antagonistą wapnia.

Objawowa (z zaburzeniami świadomości) hiponatremia wymaga pilnego podania hipertonicznego 3% NaCl w bolusie ok. 100-150 ml w ciągu 20 minut, z kontrolą natremii. Roztwory izotoniczne działają zbyt wolno, a 10% NaCl nie jest standardem leczenia.

Obecność kryształów moczanu sodu (igiełkowate, ujemnie dwójłomne) fagocytowanych przez liczne neutrofile w płynie stawowym jest kryterium pewnego rozpoznania dny moczanowej. W pseudodnie stwierdza się kryształy pirofosforanu wapnia o odmiennej morfologii i dwójłomności.

Achalazja, przez przewlekłe zaleganie treści i drażnienie błony śluzowej, zwiększa ryzyko raka płaskonabłonkowego przełyku (kilkanaście-kilkadziesiąt razy). Gruczolakorak jest natomiast powikłaniem choroby refluksowej i przełyku Barretta.

W pierwotnej nefropatii błoniastej u około 70-80% chorych wykrywa się przeciwciała anty-PLA2R skierowane przeciwko receptorowi fosfolipazy A2 na podocytach (rzadziej anty-THSD7A). Przeciwciała przeciw domenie NC1 łańcucha α3 kolagenu IV odpowiadają za zespół Goodpasture'a, a anty-PR3 i anty-MPO za zapalenia naczyń ANCA-zależne.

Gorączka, zapalenie gardła, wysypka, uogólniona limfadenopatia i limfopenia u osoby z ryzykownymi zachowaniami seksualnymi to klasyczny obraz ostrej choroby retrowirusowej (pierwotne zakażenie HIV) przebiegającej jako zespół mononukleozowy. Kiła wtórna nie daje typowo limfopenii i zapalenia gardła z tak ostrym przebiegiem, a angina paciorkowcowa nie tłumaczy uogólnionej limfadenopatii i wysypki tego typu.

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest schorzeniem niezapalnym (zwyrodnieniowym), a łokieć tenisisty to entezopatia nadkłykcia bocznego kości ramiennej, nie zapalenie stawu. RZS, ŁZS i ZZSK są typowymi przewlekłymi zapaleniami stawów.

U chorej z czynnikami ryzyka i bólem w klatce piersiowej po stresie należy różnicować zawał serca, ostry zespół aortalny, zatorowość płucną (utrata masy ciała, możliwa choroba nowotworowa, duszność, tachykardia) oraz kardiomiopatię takotsubo (katecholaminową) wyzwoloną stresem. Kardiomiopatia z niescalenia jest wrodzoną, rzadką patologią i nie manifestuje się w takim ostrym kontekście.

Nadciśnienie złośliwe może rozwinąć się zarówno w nadciśnieniu wtórnym, jak i w pierwotnym (zwłaszcza źle leczonym), więc stwierdzenie C jest fałszywe. Pozostałe cechy (ciśnienie rozkurczowe zwykle >120 mmHg, powikłania narządowe, retinopatia III/IV stopnia, konieczność hospitalizacji) są prawdziwe.

Ból kolan nasilający się przy obciążeniu, ustępujący w spoczynku, oraz krótka sztywność startowa po dłuższym bezruchu u osoby starszej to typowa choroba zwyrodnieniowa. W RZS sztywność poranna trwa ponad godzinę, zajęte są symetrycznie drobne stawy rąk i występują objawy zapalne oraz ogólnoustrojowe.

Po splenektomii typowo pojawia się nadpłytkowość (ryzyko zakrzepicy) oraz zwiększona podatność na ciężkie zakażenia bakteriami otoczkowymi (OPSI), stąd konieczność szczepień. Hematopoeza pozaszpikowa nie jest następstwem usunięcia zdrowej śledziony, a stwierdzenie o braku wpływu na zdrowie jest oczywiście fałszywe.

Izolowany RBBB, zwłaszcza bez objawów, nie jest wskazaniem do stymulacji serca, więc zdanie E jest fałszywe. Pozostałe opisy (QRS >120 ms, rsR' w V1-V2, rozdwojenie pierwszego/drugiego tonu, związek z chorobą niedokrwienną) są zgodne z charakterystyką RBBB.

Metyldopa jest lekiem pierwszego wyboru w nadciśnieniu tętniczym u ciężarnych (obok labetalolu i nifedypiny o przedłużonym uwalnianiu). Inhibitory ACE (kaptopryl) i sartany (losartan) są bezwzględnie przeciwwskazane w ciąży ze względu na fetotoksyczność, atenolol powoduje zahamowanie wzrastania płodu.

Obecność typowych objawów hiperglikemii i przygodna glikemia ≥200 mg/dl upoważniają do rozpoznania cukrzycy bez dalszych testów; OGTT jest w takiej sytuacji przeciwwskazany. Zgodnie z zaleceniami PTD leczenie rozpoczyna się jednocześnie od modyfikacji stylu życia i metforminy, więc sama dieta jest niewystarczająca.

NT-proBNP jest markerem przeciążenia i rozciągnięcia mięśnia komór; wzrasta w niewydolności lewokomorowej, zatorowości płucnej (przeciążenie prawej komory), przy nadciśnieniu z przerostem oraz w migotaniu przedsionków. W astmie, czyli chorobie obturacyjnej dróg oddechowych bez obciążenia serca, stężenie NT-proBNP pozostaje prawidłowe, dlatego wysoki wynik czyni ją najmniej prawdopodobną przyczyną duszności.

Izolowane obniżenie TSH może wynikać z nadczynności tarczycy, przedawkowania L-tyroksyny, wtórnej niedoczynności, leczenia glikokortykosteroidami lub dopaminą, a także z zespołu niskiej T3 u chorych hospitalizowanych. Dlatego wynik należy interpretować łącznie z obrazem klinicznym i oznaczeniem FT4 (ewentualnie FT3), a nie przypisywać go z góry jednej przyczynie.

Wałeczki erytrocytarne są patognomoniczne dla krwinkomoczu pochodzenia kłębuszkowego, a współistnienie białkomoczu tworzy zespół nefrytyczny typowy dla kłębuszkowego zapalenia nerek. W kamicy czy zakażeniu krwinkomocz ma charakter pozakłębuszkowy (erytrocyty izomorficzne, brak wałeczków erytrocytarnych).

Bezwzględnym, pilnym wskazaniem do rozpoczęcia dializoterapii jest przewodnienie z obrzękiem płuc oporne na duże dawki diuretyku pętlowego, a także mocznicowe zapalenie osierdzia, encefalopatia, ciężka kwasica i oporna hiperkaliemia. Umiarkowaną hiperkaliemię przy GFR 20 ml/min można jeszcze leczyć zachowawczo (dieta, diuretyk, żywice), podobnie jak niedokrwistość (ESA, żelazo) czy hiperurykemię.

Antagoniści witaminy K (acenokumarol, warfaryna) monitoruje się za pomocą INR, standaryzowanego wskaźnika czasu protrombinowego, z docelowym zakresem najczęściej 2,0-3,0. APTT służy do monitorowania heparyny niefrakcjonowanej, a nie VKA.

Typowy napad dny to gwałtowny, bardzo silny ból z zaczerwienieniem stawu, ustępujący samoistnie zwykle w ciągu kilku dni, maksymalnie do 2 tygodni. Utrzymywanie się bólu ponad 14 dni nie jest typowe i sugeruje inne rozpoznanie, natomiast guzki dnawe, rumień i hiperurykemia należą do obrazu choroby.

W stenozie aortalnej głośność szmeru nie koreluje z ciężkością zwężenia; przy krytycznym zwężeniu z niskim rzutem szmer może być cichy, a istotniejsze są opóźnienie i zmniejszenie amplitudy tętna oraz osłabienie składowej aortalnej II tonu. Wypadanie płatka daje szmer późnoskurczowy, w ciasnej stenozie mitralnej rozwijają się cechy zastoju prawokomorowego, a przewód tętniczy daje szmer ciągły maszynowy.

Opis odpowiada flozynom: nie powodują hipoglikemii w monoterapii ani przyrostu masy ciała, mają udowodnione zmniejszenie ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych, hospitalizacji z powodu niewydolności serca i zgonu oraz działanie nefroprotekcyjne (opóźnienie progresji cukrzycowej choroby nerek). Metformina, choć również nie powoduje hipoglikemii, nie ma udokumentowanego efektu opóźniania nefropatii cukrzycowej.

Mętny płyn, pleocytoza z przewagą granulocytów, podwyższone białko i obniżony stosunek glukozy PMR/surowica wskazują na bakteryjne ropne zapalenie opon. Postępowaniem z wyboru jest natychmiastowe (po pobraniu materiału na posiew) empiryczne podanie dożylnie cefalosporyny III generacji w maksymalnej dawce; opóźnianie antybiotykoterapii do czasu posiewu drastycznie zwiększa śmiertelność.

Azatiopryna jest znanym lekiem wywołującym ostre polekowe zapalenie trzustki, natomiast nie zalicza się jej do czynników ryzyka przewlekłego zapalenia trzustki. Alkohol, hiperkalcemia w nadczynności przytarczyc, mutacja PRSS1 oraz autoimmunologiczne zapalenie IgG4-zależne to uznane czynniki etiologiczne przewlekłego zapalenia trzustki (klasyfikacja TIGAR-O).

Niedokrwistość aplastyczna to pancytopenia we krwi obwodowej z ubogokomórkowym (tłuszczowym) szpikiem, przy braku nacieku nowotworowego i włóknienia. Mielodysplazja (cechy dysplazji komórek) przemawia za zespołem mielodysplastycznym, a nie aplazją, więc odpowiedzi A i B są błędne.

W pierwszym epizodzie łagodnego rzekomobłoniastego zapalenia jelit (C. difficile) stosuje się doustnie metronidazol lub wankomycynę (obecnie preferowana wankomycyna/fidaksomycyna). Podanie dożylne wankomycyny jest nieskuteczne (lek nie osiąga stężenia w świetle jelita), a klindamycyna jest jednym z leków wywołujących chorobę.

Zaostrzenie przewlekłej hiperkapnicznej niewydolności oddechowej to kwasica oddechowa (pH 7,32) z hiperkapnią i już podwyższonym HCO3 (31,6 mmol/l), świadczącym o przewlekłej kompensacji metabolicznej. Wariant C ma prawidłowe pH, czyli stan wyrównany bez zaostrzenia, a wariant B z niskim HCO3 odpowiada ostrej niewydolności bez przewlekłej adaptacji.

Prawdziwe są punkty 1, 2 i 4: ADPKD jest najczęstszą genetycznie uwarunkowaną chorobą nerek, torbiele wątroby to najczęstsza manifestacja pozanerkowa, a tolwaptan (antagonista receptora V2) spowalnia wzrost torbieli. Ryzyko raka jasnokomórkowego nie jest istotnie zwiększone (w odróżnieniu od nabytej torbielowatości u dializowanych), a lekami pierwszego wyboru w nadciśnieniu są inhibitory ACE/sartany, nie blokery kanału wapniowego.

Obraz typowy dla hipolaktazji typu dorosłych; postępowaniem z wyboru jest ograniczenie/unikanie produktów mlecznych zawierających laktozę (ewentualnie preparaty laktazy). Diagnostyka endoskopowa, alergologiczna czy dieta bezglutenowa nie są uzasadnione przy tak typowym, wieloletnim, łagodnym przebiegu.

Przyrost masy ciała, stały głód i epizody zaburzeń pamięci (objawy neuroglikopenii) to klasyczna triada sugerująca insulinoma. Hipoglikemia reaktywna nie powoduje takiego przyrostu masy ciała i ciężkich objawów neuroglikopenicznych, a cukrzyca przebiega raczej z chudnięciem.

Zgodnie z GOLD dobór leczenia farmakologicznego POChP opiera się na ocenie nasilenia objawów (mMRC/CAT) oraz ryzyka zaostrzeń (grupy A, B, E). Pojemność dyfuzyjna płuc nie jest kryterium wyboru leków.

W ostrej zatorowości płucnej stosuje się leczenie przeciwkrzepliwe (HDCz, HNF, inhibitory czynnika Xa) oraz w razie wskazań trombolizę (rt-PA). Kwas acetylosalicylowy jako lek przeciwpłytkowy nie ma zastosowania w leczeniu ostrej fazy ŻChZZ.

Podstawą leczenia reaktywnego zapalenia stawów są NLPZ, a przy udokumentowanym aktywnym zakażeniu (zwłaszcza chlamydiowym) stosuje się antybiotyk, także u partnera. Sulfasalazyna i leki biologiczne to opcje w postaciach przewlekłych, opornych, a nie leczenie pierwszego rzutu.

Symetryczne zapalenie drobnych stawów rąk i nadgarstków ze sztywnością poranną trwającą ponad godzinę utrzymujące się powyżej 6 tygodni to klasyczny obraz reumatoidalnego zapalenia stawów. W chorobie zwyrodnieniowej sztywność poranna trwa poniżej 30 minut, a fibromialgia nie daje zapalenia stawów.

W osteomalacji z niedoboru witaminy D stężenie wapnia w surowicy jest prawidłowe lub obniżone, nigdy wysokie; hipokalcemia pobudza wtórną nadczynność przytarczyc (wzrost PTH), co powoduje fosfaturię i hipofosfatemię oraz zmniejszone wydalanie wapnia z moczem. Zwiększona aktywność ALP odzwierciedla wzmożony obrót kostny, więc pozostałe odpowiedzi są typowe dla tej choroby.

Metformina zmniejsza insulinooporność i jest stosowana w prewencji cukrzycy typu 2, więc nie zwiększa jej ryzyka. Tiazydy, beta-adrenolityki, statyny i glikokortykosteroidy pogarszają gospodarkę węglowodanową i mogą zwiększać ryzyko rozwoju cukrzycy.

W autoimmunologicznym zapaleniu trzustki charakterystyczne jest nieregularne zwężenie przewodu Wirsunga, a nie jego znaczne poszerzenie. Pozostałe stwierdzenia są prawdziwe: podwyższone IgG4, zajęcie innych narządów w chorobie IgG4-zależnej, obraz imitujący raka trzustki i dobra odpowiedź na glikokortykosteroidy.

Bronchoskopia jest podstawowym badaniem w diagnostyce raka płuca, umożliwia pobranie wycinków do badania histologicznego oraz popłuczyn/szczoteczkowania do badania cytologicznego. Nieprawdziwe są punkty 2 (najlepiej ocenia zmiany centralne, nie wyłącznie obwodowe) i 5 (nie wymaga prawidłowej spirometrii, choć ciężka niewydolność oddechowa zwiększa ryzyko).

Chory z tachyarytmią 150/min ma objawy niestabilności hemodynamicznej: hipotensję, ból wieńcowy, duszność i cechy zastoju w płucach, co jest wskazaniem do pilnej kardiowersji elektrycznej. Farmakologiczne umiarawianie (amiodaron, propafenon) lub kontrola częstotliwości beta-blokerem są zbyt wolne i niebezpieczne u pacjenta niestabilnego.

Przy krwiaku nadtwardówkowym poszerzenie źrenicy występuje po stronie krwiaka (wklinowanie haka z uciskiem nerwu III), natomiast niedowład połowiczy zwykle po stronie przeciwnej. Pozostałe opisy lokalizacji i źródeł krwawienia obu typów krwiaków są prawidłowe.

Znaczna hiperglikemia, kwasica metaboliczna z niskim HCO3 i pH 7,1, hiperkaliemia oraz odwodnienie z hipotensją u młodego mężczyzny to typowy obraz cukrzycowej kwasicy ketonowej. Kreatynina jest tylko nieznacznie podwyższona, co przemawia przeciw pierwotnej chorobie nerek.

U wieloletniego palacza z kaszlem trwającym ponad 8 tygodni pierwszym badaniem obrazowym jest RTG klatki piersiowej, tanie i szeroko dostępne, pozwalające wykryć zmiany podejrzane o nowotwór. Bronchoskopię czy tomografię wykonuje się dopiero po wstępnej ocenie radiologicznej, a spirometria nie wyklucza raka płuca.

Zespół żyły głównej górnej najczęściej wywołuje rak płuca (zwłaszcza drobnokomórkowy), a przyczyną może być również zakrzepica żyły, np. przy cewniku centralnym. Glikokortykosteroidy nie są przeciwwskazane, przeciwnie, stosuje się je w celu zmniejszenia obrzęku, dlatego punkt C jest fałszywy.

Ściana dolna jest reprezentowana przez odprowadzenia II, III i aVF, więc uniesienie ST w III i aVF spełnia kryteria STEMI ściany dolnej. Odprowadzenia V1-V3 odpowiadają ścianie przedniej/przegrodzie, I i aVL ścianie bocznej, a Vr3-Vr4 prawej komorze.

Sztywność poranna dłoni trwająca powyżej godziny przez wiele tygodni jest typowa dla zapalnej choroby stawów, przede wszystkim reumatoidalnego zapalenia stawów u kobiety w średnim wieku. W chorobie zwyrodnieniowej sztywność jest krótka (do 30 minut) i ustępuje szybko po rozruszaniu.

Jednoczesne wydłużenie PT i APTT wskazuje na defekt wspólnej drogi krzepnięcia (czynniki X, V, II, fibrynogen). Niedobór czynnika VIII (hemofilia A) wydłuża tylko APTT, niedobór czynnika VII tylko PT, a niedobór czynnika XIII nie wpływa na żaden z tych testów.

Izolowane (skurczowe) nadciśnienie wynika ze stanów krążenia hiperkinetycznego lub sztywności aorty: nadczynność tarczycy, niedokrwistość, przetoka tętniczo-żylna, niedomykalność aortalna, usztywnienie aorty u starszych. Zwężenie zastawki aortalnej przeciwnie, zmniejsza objętość wyrzutową i ciśnienie skurczowe, więc nie powoduje izolowanego nadciśnienia skurczowego.

Wraz z postępem przewlekłej choroby nerek maleje nerkowy klirens i degradacja insuliny oraz zmniejsza się glukoneogeneza nerkowa, co zwiększa ryzyko hipoglikemii i wymaga redukcji dawek insuliny. Zwiększanie dawek byłoby błędem prowadzącym do ciężkich niedocukrzeń.

Osłabienie i zaparcia u chorej leczonej indapamidem (diuretyk tiazydopodobny) sugerują przede wszystkim hipokaliemię, dlatego w pierwszej kolejności należy oznaczyć stężenie potasu. Diagnostyka onkologiczna jelita grubego byłaby uzasadniona dopiero po wykluczeniu prostej, jatrogennej przyczyny objawów.

Zespół Zollingera i Ellisona cechuje hipergastrynemia, mnogie i nietypowo umiejscowione owrzodzenia, refluksowe zapalenie przełyku oraz biegunka, także tłuszczowa (inaktywacja lipazy przez kwas). Hipokalcemia nie występuje, przeciwnie, gastrinoma bywa częścią MEN1 z pierwotną nadczynnością przytarczyc i hiperkalcemią.

Diuretyki pętlowe są podstawowymi lekami moczopędnymi w zaawansowanej PChN niezależnie od stężenia potasu, stosuje się je głównie w celu kontroli objętości i ciśnienia. Pozostałe stwierdzenia są prawdziwe: skuteczność przy GFR <15, ryzyko odwodnienia i spadku GFR, ototoksyczność dużych dawek oraz nasilenie działania antyalbuminuriowego inhibitorów ACE.

Wskazaniami klinicznymi do rozpoczęcia dializoterapii są objawy mocznicowe: jadłowstręt z nudnościami i groźbą niedożywienia, przewodnienie oporne na diuretyki, nadciśnienie oporne na leczenie i uporczywy świąd. Dna moczanowa nie jest sama w sobie wskazaniem do leczenia nerkozastępczego.

Tętno dwubitne (pulsus bisferiens) to dwie fale dodatnie w czasie jednego skurczu, typowe dla kardiomiopatii przerostowej z zawężeniem drogi odpływu oraz złożonej wady aortalnej. Opis C dotyczy tętna dikrotycznego (fala skurczowa i wczesnorozkurczowa), A tętna bliźniaczego, D tętna nitkowatego, E tętna dziwacznego.

U starszego mężczyzny niedokrwistość z niedoboru żelaza jest do czasu wykluczenia skutkiem przewlekłego utajonego krwawienia z przewodu pokarmowego, najczęściej z raka jelita grubego, co wymaga endoskopii górnej i dolnej. Pozostałe nowotwory rzadziej dają izolowany niedobór żelaza jako pierwszy objaw.

U każdego chorego z przewlekłym zespołem wieńcowym zaleca się statynę niezależnie od wyjściowego stężenia cholesterolu, jako element prewencji wtórnej. ACE-I i beta-adrenolityki mają wskazania warunkowe (dysfunkcja lewej komory, niewydolność serca, nadciśnienie, cukrzyca, objawy dławicy), a nitraty jedynie objawowo bez wpływu na rokowanie.

Opisany obraz to bezobjawowa bakteriuria (leukocyturia i bakteriuria bez objawów dyzurycznych i gorączki). Leczenie i diagnostykę wdraża się tylko u ciężarnych oraz przed zabiegami urologicznymi z naruszeniem błony śluzowej; sama immunosupresja nie jest wskazaniem do eradykacji.

Przewlekła białaczka limfocytowa charakteryzuje się utrzymującą się limfocytozą krwi obwodowej (>5000/µl klonalnych limfocytów B) z cieniami Gumprechta. Limfoblasty są typowe dla ostrej białaczki limfoblastycznej, a zmiany osteolityczne dla szpiczaka.

Nadciśnienie 2. stopnia (160/100 mmHg) wymaga rozpoczęcia terapii od dwulekowego preparatu złożonego, najlepiej ACE-I (lub sartan) z diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym albo z antagonistą wapnia. Monoterapia jest zarezerwowana dla nadciśnienia 1. stopnia niskiego ryzyka, osób bardzo starych lub zespołu kruchości.

Rak drobnokomórkowy jest nowotworem chemio- i radiowrażliwym, dlatego podstawą leczenia jest chemioterapia i radiochemioterapia oraz napromienianie (w tym elektywne napromienianie mózgowia). Leczenie chirurgiczne dotyczy jedynie nielicznych chorych w stadium T1-2 N0, więc ma najmniejsze zastosowanie.

W stanie odwodnienia i hipotensji obowiązuje zasada czasowego odstawienia leków nefrotoksycznych i nasilających hipowolemię (sick day rules): zarówno ACE-I, jak i diuretyku. Pozostawienie któregokolwiek z nich grozi pogłębieniem hipotonii i ostrym uszkodzeniem nerek.

W sarkoidozie dochodzi do pozanerkowej syntezy kalcytriolu przez makrofagi ziarniniaków, co powoduje hiperkalcemię i hiperkalciurię, a nie hipokalcemię. Zapalenie stawów, rumień guzowaty, duszność i zapalenie błony naczyniowej oka są typowymi objawami.

Konsensus Maastricht IV wymienia jako wskazania m.in. chłoniaka MALT, krewnych I stopnia chorych na raka żołądka, niewyjaśnioną niedokrwistość z niedoboru żelaza, niedobór witaminy B12 i ITP, a także życzenie pacjenta obawiającego się raka żołądka (po konsultacji z lekarzem). Zatem prawidłowe są wszystkie wymienione punkty.

W ciąży bezpieczne są metyldopa, labetalol (oraz inne beta-adrenolityki, np. metoprolol) i dihydropirydynowi antagoniści wapnia, głównie nifedypina o przedłużonym uwalnianiu. Sartany i inhibitory ACE są bezwzględnie przeciwwskazane, spironolakton ma działanie antyandrogenne u płodu, a amlodypina nie ma wystarczających danych, dlatego prawidłowe jest zestawienie 2 i 3.

Klasyczne wskazania do przeszczepienia płuc to schyłkowe choroby miąższowe i oskrzelowe: IPF, mukowiscydoza, ciężka POChP, nadciśnienie płucne, a także zaawansowana (IV stopnia, włóknienie) sarkoidoza. Nowotwór płuca jest przeciwwskazaniem, umiarkowana POChP i III stopień radiologiczny sarkoidozy nie kwalifikują, więc prawidłowe są punkty 1 i 2.

Rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki opiera się na typowym bólu, wzroście aktywności amylazy (lub lipazy) co najmniej 3-krotnie powyżej normy oraz obrazie w badaniach obrazowych. Bilirubina, ALT, AST i GGTP wskazują na cholestazę lub uszkodzenie wątroby, mogą sugerować etiologię żółciową, ale nie potwierdzają zapalenia trzustki.

Podstawową i pierwszoplanową metodą obrazowania choroby zwyrodnieniowej stawów jest klasyczne zdjęcie RTG, uwidaczniające zwężenie szpary stawowej, osteofity, sklerotyzację podchrzęstną i geody. MR i USG są badaniami uzupełniającymi we wczesnych lub wątpliwych przypadkach.

W ostrej hiperkaliemii stosuje się sole wapnia (stabilizacja błony kardiomiocytów), wodorowęglan sodu (przesunięcie K+ do komórek przy kwasicy) oraz diuretyki pętlowe (zwiększenie wydalania K+) - czyli 2,3,6. Spironolakton, KCl i heparyna (hamuje aldosteron) nasilają hiperkaliemię.

Chorobami monogenowymi są ADPKD (PKD1/PKD2), zespół Alporta (COL4A3/4/5) i choroba von Hippel-Lindau (gen VHL). Choroba anty-GBM ma podłoże autoimmunologiczne, nerka podkowiasta to wada rozwojowa, a kamica struwitowa wynika z zakażenia bakteriami ureazo-dodatnimi.

Ciąża nie jest przeciwwskazaniem, a wręcz wskazaniem do szczepienia przeciw grypie szczepionką inaktywowaną (ochrona matki i noworodka). Pozostałe stwierdzenia są zgodne z zaleceniami, w tym to, że alergia na białko jaja kurzego nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem.

Do głównych (podstawowych) grup leków hipotensyjnych należą diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne, beta-adrenolityki, antagoniści wapnia, ACEI i sartany; diuretyki pętlowe stosuje się głównie przy niewydolności nerek lub serca. Najbardziej racjonalne skojarzenie trójlekowe to ACEI/ARB + antagonista wapnia + diuretyk tiazydowy, więc odpowiedź B jest błędna; nadciśnienie ciążowe pojawia się po 20. tygodniu, a test z deksametazonem służy diagnostyce zespołu Cushinga.

Kryteria klasyfikacyjne ACR/EULAR 2010 obejmują oznaczenie czynnika reumatoidalnego i przeciwciał anty-CCP (aCCP) obok wskaźników ostrej fazy. Kwas moczowy służy diagnostyce dny, a ANA - chorób układowych tkanki łącznej; same OB i CRP nie pozwalają rozpoznać RZS.

Zapalny ból kręgosłupa u młodego mężczyzny, HLA-B27, asymetryczne zapalenie stawu kolanowego, zapalenie błony naczyniowej i entezopatia ścięgna Achillesa przy braku czynnika reumatoidalnego to klasyczny obraz spondyloartropatii seronegatywnej. Dna i pseudodna przebiegają z napadami zapalenia stawów bez zajęcia osiowego i bez związku z HLA-B27.

Według KDIGO stadium 2 AKI to wzrost kreatyniny 2,0-2,9-krotny w stosunku do wartości wyjściowej lub diureza <0,5 ml/kg/h przez co najmniej 12 godzin. Diureza <0,3 ml/kg/h przez ponad 24 h odpowiada stadium 3, a stężenie sodu w moczu i mocznik nie należą do kryteriów.

N-acetylocysteina jest swoistą odtrutką w zatruciu paracetamolem - odtwarza zasoby glutationu i wiąże toksyczny metabolit NAPQI. BAL jest antidotum w zatruciach metalami ciężkimi, a glutation podany dożylnie nie przenika skutecznie do hepatocytów.

Bezobjawowa bakteriuria (nawet z leukocyturią) u chorych na cukrzycę, poza ciążą i zabiegami urologicznymi, nie wymaga ani przesiewowego posiewu, ani antybiotykoterapii. Leczenie nie zmniejsza ryzyka powikłań, a sprzyja selekcji szczepów opornych, dlatego opcje z antybiotykiem i posiewem są niewłaściwe.

Wszystkie wymienione stany (hiperaldosteronizm pierwotny, zwężenie tętnicy nerkowej, OBS, zaburzenia czynności tarczycy, akromegalia, koarktacja aorty) są klasycznymi przyczynami nadciśnienia wtórnego. Żadnej z nich nie można wykluczyć z listy.

Ocena stopnia zaawansowania determinuje rokowanie i wybór metody leczenia, ale klasyfikacja TNM nie ma zastosowania we wszystkich nowotworach (np. chłoniaki - Ann Arbor, białaczki, nowotwory OUN). Dlatego prawdziwe są tylko A i B.

Szmer niedomykalności mitralnej jest najgłośniejszy nad koniuszkiem serca, czyli w V przestrzeni międzyżebrowej w okolicy linii środkowo-obojczykowej lewej, z promieniowaniem do pachy. Punkty przymostkowe odpowiadają zastawkom aortalnej, płucnej i trójdzielnej.

Nagły piorunujący ból głowy z utratą przytomności i objawami oponowymi wskazuje na krwotok podpajęczynówkowy; badaniem pierwszego wyboru jest TK głowy bez kontrastu. Nakłucie lędźwiowe wykonuje się dopiero przy ujemnym wyniku TK i utrzymującym się podejrzeniu.